Image

Antikoagulan bertindak langsung: tanda-tanda dan kontraindikasi. Gambaran keseluruhan dana

Anticoagulants adalah salah satu daripada kumpulan ubat-ubatan yang mempengaruhi sistem pembekuan darah, mencegah pembentukan bekuan darah dalam saluran darah. Bergantung kepada mekanisme tindakan, ubat ini biasanya dibahagikan kepada 2 subkumpulan: antikoagulan langsung dan tidak langsung. Di bawah ini kita bercakap mengenai kumpulan pertama antikoagulan - tindakan langsung.

Sistem pembekuan darah: fisiologi asas

Pembekuan darah adalah kombinasi dari proses fisiologi dan biokimia yang bertujuan untuk menghentikan pendarahan yang bermula lebih awal. Ini adalah reaksi pelindung tubuh, mencegah kehilangan darah besar-besaran.

Pembekuan darah meneruskan 2 peringkat:

  • hemostasis primer;
  • pembekuan enzim.

Hemostasis primer

Tiga struktur terlibat dalam proses fisiologi kompleks ini: dinding vaskular, sistem saraf pusat dan platelet. Apabila dinding kapal rosak dan pendarahan bermula, otot licin yang terletak di dalamnya di tapak perforasi dimampatkan dan kekejangan kapal. Sifat kejadian ini adalah refleks, iaitu, ia berlaku secara sukarela, selepas isyarat sistem saraf yang sesuai.

Langkah seterusnya ialah melekat (melekat) platelet ke tapak kerosakan pada dinding vaskular dan pengagregatan (ikatan) di antara mereka. Selepas 2-3 minit, pendarahan berhenti, kerana tapak kecederaan tersumbat dengan bekuan darah. Walau bagaimanapun, trombus ini masih longgar, dan plasma darah di tapak kecederaan masih cair, oleh itu di bawah keadaan tertentu pendarahan boleh berkembang dengan daya baru. Intipati tahap hemostasis utama seterusnya adalah bahawa platelet menjalani satu siri metamorfosis, oleh sebab itu 3 faktor pembekuan dikeluarkan dari mereka: interaksi mereka membawa kepada kemunculan thrombin dan memulakan siri reaksi kimia - pembekuan enzim.

Pembekuan enzim

Apabila jejak thrombin muncul di kawasan kerosakan pada dinding vesel, satu lekukan reaksi interaksi faktor pembekuan tisu dengan pencetus darah bermula, faktor lain muncul - thromboplastin, yang berinteraksi dengan bahan prothrombin khusus untuk membentuk trombin aktif. Tindak balas ini juga berlaku dengan penyertaan garam kalsium. Trombin berinteraksi dengan fibrinogen dan fibrin terbentuk, yang merupakan bahan yang tidak larut - filamennya mendakan.

Tahap seterusnya adalah mampatan, atau penarikan, pembekuan darah, yang dicapai dengan memampatkannya, memampatkannya, yang mengakibatkan pemisahan serum cair yang telus.
Dan peringkat terakhir adalah pembubaran, atau lisis, dari trombus yang telah terbentuk sebelum ini. Semasa proses ini, banyak bahan berinteraksi antara satu sama lain, dan hasilnya adalah penampilan dalam darah enzim fibrinolysin, memusnahkan filamen fibrin dan mengubahnya menjadi fibrinogen.
Perlu diingatkan bahawa sebahagian daripada bahan yang terlibat dalam proses pembekuan, terbentuk di hati dengan penyertaan langsung vitamin K: kekurangan vitamin ini menyebabkan gangguan proses pembekuan.

Petunjuk dan kontraindikasi terhadap penggunaan antikoagulan bertindak langsung

Gunakan dadah kumpulan ini dalam situasi berikut:

  • untuk mengelakkan pembentukan bekuan darah atau menghadkan penyetempatan mereka semasa pelbagai campur tangan pembedahan, khususnya, pada jantung dan saluran darah;
  • dalam kes angina progresif dan dalam infark miokard akut;
  • dengan embolisme dan trombosis urat dalam dan arteri periferal, pembuluh otak, mata, arteri pulmonari;
  • dengan pembekuan intravaskular yang tersebar;
  • untuk mengelakkan pembekuan darah dalam beberapa ujian makmal;
  • untuk mengekalkan pembekuan darah yang berkurangan semasa hemodialisis atau pintasan kardiopulmoner.

Setiap antikoagulan bertindak langsung mempunyai kontraindikasi sendiri untuk digunakan, terutamanya:

Adalah disyorkan supaya berhati-hati apabila menetapkan ubat-ubatan ini kepada pesakit yang sangat haus, semasa hamil, semasa 3-8 hari pertama selepas bersalin atau pembedahan, sekiranya tekanan darah tinggi.

Klasifikasi antikoagulan bertindak langsung

Bergantung kepada ciri-ciri struktur dan mekanisme tindakan, ubat-ubatan kumpulan ini dibahagikan kepada 3 subkumpulan:

  • persiapan heparin tidak sempurna (Heparin);
  • dadah heparin berat molekul rendah (Nadroparin, Enoxaparin, Dalteparin dan lain-lain);
  • heparinoid (Sulodeksida, polysulfat Pentosan);
  • perencat trombin langsung - dadah hirudin.

Persediaan heparin yang tidak sempurna

Wakil utama kelas ini adalah Heparin.
Kesan antitrombotik ubat ini terletak pada kemampuan rantainya untuk menghalang enzim pembekuan darah utama, trombin. Heparin mengikat kepada coenzyme - antithrombin III, hasilnya mengikat lebih aktif kepada sekumpulan faktor koagulasi plasma, mengurangkan aktiviti mereka. Dengan pengenalan heparin dalam dos yang besar, ia juga menghalang penukaran fibrinogen kepada fibrin.

Di samping itu, bahan ini mempunyai beberapa kesan lain:

  • melambatkan pengagregatan dan lekatan platelet, leukosit dan sel darah merah;
  • mengurangkan tahap kebolehtelapan vaskular;
  • meningkatkan peredaran darah di kapal bersebelahan, cagaran;
  • mengurangkan kekejangan dinding vaskular.

Heparin dihasilkan dalam bentuk penyelesaian suntikan (1 ml larutan mengandungi 5,000 U bahan aktif), serta dalam bentuk gel dan salap, untuk kegunaan topikal.

Heparin ditadbir subkutan, intramuskular dan intravena.

Narkoba bertindak dengan cepat, tetapi, malangnya, secara ringkas - dengan satu suntikan intravena, ia mula bertindak dengan serta-merta dan kesannya berlangsung selama 4-5 jam. Apabila diperkenalkan ke dalam otot, kesannya berkembang selepas setengah jam dan berlangsung sehingga 6 jam, dengan subcutaneous, selepas 45-60 minit dan sehingga 8 jam, masing-masing.

Heparin sering ditetapkan bukan sahaja, tetapi digabungkan dengan agen fibrinolitik dan antiplatelet.
Dos adalah individu dan bergantung kepada sifat dan keparahan penyakit, serta manifestasi klinikal dan parameter makmal.

Tindakan heparin perlu dipantau dengan menentukan masa tromboplastin peptida diaktifkan APTT - sekurang-kurangnya sekali setiap 2 hari dalam minggu pertama terapi, dan kemudian kurang kerap - sekali setiap 3 hari.

Oleh kerana perkembangan sindrom hemorrhagic mungkin terhadap latar belakang pengenalan dadah ini, ia harus ditadbir hanya di hospital yang berada di bawah pengawasan tetap kakitangan perubatan.
Selain pendarahan, heparin boleh mencetuskan perkembangan alopecia, trombositopenia, hiper alonosteronisme, hyperkalemia dan osteoporosis.

Persediaan Heparin untuk kegunaan tempatan adalah Lioton, Linoven, Thrombophob dan lain-lain. Mereka digunakan untuk profilaksis, dan juga dalam rawatan kompleks kekurangan vena yang kronik: mereka mengelakkan pembentukan bekuan darah di urat saphenous anggota bawah, dan juga mengurangkan pembengkakan kaki, menghapuskan keparahan mereka dan mengurangkan keterukan sindrom kesakitan.

Persediaan Heparin Molekul Rendah

Ini adalah ubat generasi baru dengan sifat heparin, tetapi dengan beberapa ciri yang bermanfaat. Dengan faktor inaktivasi Xa, mereka lebih cenderung untuk mengurangkan risiko pembekuan darah, sementara aktiviti antikoagulan mereka kurang jelas, yang bermaksud bahawa pendarahan kurang berkemungkinan berlaku. Di samping itu, heparin berat molekul rendah diserap dengan lebih baik, dan bertahan lebih lama, iaitu, untuk mencapai kesannya, dos yang lebih kecil daripada ubat dan jumlah suntikan yang lebih kecil diperlukan. Di samping itu, ia menyebabkan osteoporosis dan thrombocytopenia hanya dalam kes-kes yang luar biasa, sangat jarang.

Wakil utama heparin berat molekul rendah adalah Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin, Bemiparin. Pertimbangkan setiap satunya dengan lebih terperinci.

Dalteparin (Fragmin)

Pembekuan darah melambatkan sedikit. Menekan agregasi, praktikal tidak menjejaskan lekatan. Di samping itu, pada tahap tertentu ia mempunyai sifat imunosupresif dan anti-radang.
Terdapat dalam bentuk penyelesaian untuk suntikan.

Ubat ini disuntik ke dalam vena atau subcutaneously. Suntikan intramuskular adalah dilarang. Dosed mengikut skema, bergantung kepada penyakit dan keparahan pesakit. Penggunaan dalteparin boleh mengakibatkan penurunan tahap platelet dalam darah, perkembangan pendarahan, serta tindak balas alergi tempatan dan umum.
Contraindications adalah sama dengan ubat-ubatan lain kumpulan antikoagulan yang bertindak secara langsung (disenaraikan di atas).

Enoxaparin (Clexane, Novoparin, Flenox)

Cepat dan diserap sepenuhnya ke dalam darah selepas pentadbiran subkutan. Kepekatan maksimum dicatat dalam 3-5 jam. Separuh hayat adalah sama dengan lebih dari 2 hari. Dikeluarkan dalam air kencing.

Terdapat dalam bentuk penyelesaian untuk suntikan. Ia disuntik, sebagai peraturan, subcutaneously di rantau dinding abdomen. Dos yang diberikan bergantung kepada penyakit ini.
Kesan sampingan adalah standard.
Jangan gunakan ubat ini pada pesakit yang terdedah kepada bronkospasme.

Nadroparin (Fraxiparin)

Sebagai tambahan kepada tindakan antikoagulan langsung, ia juga mempunyai sifat imunosupresif, serta anti-radang. Di samping itu, ia mengurangkan tahap β-lipoprotein dan kolesterol dalam darah.
Selepas pentadbiran subkutaneus, ia diserap hampir sepenuhnya, kepekatan maksimum ubat dalam darah dicatat selepas 4-6 jam, separuh hayat adalah 3.5 jam pada primer dan 8-10 jam pada pentadbiran nadroparin berulang.

Sebagai peraturan, disuntik ke serat abdomen: subcutaneously. Kekerapan pentadbiran adalah 1-2 kali sehari. Dalam beberapa kes, laluan intravena pentadbiran digunakan, di bawah kawalan parameter pembekuan darah.
Dos yang ditetapkan bergantung kepada patologi.
Kesan sampingan dan kontraindikasi adalah serupa dengan ubat-ubatan lain dalam kumpulan ini.

Bemiparin (Cybor)

Ia mempunyai anticoagulant dan kesan hemorrhagic yang sederhana.

Selepas pentadbiran subkutan, dadah itu cepat dan sepenuhnya diserap ke dalam darah, di mana kepekatan maksimum dicatat selepas 2-3 jam. Separuh hayat dadah adalah 5-6 jam. Mengenai kaedah pembiakan hari ini tidak ada maklumat.

Pembebasan borang - penyelesaian untuk suntikan. Laluan pentadbiran adalah subkutan.
Dos dan tempoh terapi bergantung kepada keparahan penyakit.
Kesan sampingan dan kontraindikasi disenaraikan di atas.

Ia tidak digalakkan menggunakan ubat secara serentak dengan antikoagulan lain, ubat anti radang nonsteroidal, glukokortikoid sistemik dan dextran: semua ubat ini meningkatkan kesan bemiparin, yang boleh menyebabkan pendarahan.

Heparinoids

Ini adalah kumpulan mucopolysaccharides dari asal-usul semi sintetik, yang mempunyai sifat-sifat heparin.
Dadah kelas ini bertindak secara eksklusif pada faktor Xa, tanpa mengira angiotensin III. Mereka mempunyai kesan antikoagulan, fibrinolitik dan lipid.

Sebagai peraturan, mereka digunakan untuk merawat pesakit dengan angiopati yang disebabkan oleh tahap glukosa darah tinggi: dalam kes diabetes mellitus. Di samping itu, ia digunakan untuk mencegah trombosis semasa hemodialisis dan semasa operasi pembedahan. Mereka juga digunakan dalam penyakit akut, subakut dan kronik sifat aterosklerotik, trombotik dan thromboembolic. Menguatkan kesan antiangina rawatan pesakit dengan angina (iaitu, mengurangkan keterukan kesakitan). Perwakilan utama kumpulan ubat ini adalah dalamexexin dan polosulfate pentosan.

Sulodexin (Wessel Due F)

Terdapat dalam bentuk kapsul dan penyelesaian untuk suntikan. Adalah disyorkan untuk diberikan secara intramuskular selama 2-3 minggu, kemudian diambil secara oral selama 30-40 hari lagi. Kursus rawatan adalah 2 kali setahun dan lebih kerap.
Semasa mengambil ubat, mual, muntah, sakit perut, hematoma di tapak suntikan, dan tindak balas alahan adalah mungkin.
Kontraindikasi adalah perkara biasa untuk ubat heparin.

Pentosan Polysulfate

Borang pembebasan - tablet bersalut dan penyelesaian untuk suntikan.
Laluan pentadbiran dan dos berbeza bergantung kepada ciri-ciri penyakit.
Apabila pengambilan diserap dalam kuantiti yang kecil: bioavailabilitinya hanya 10%, dalam kes-kes bioavailabiliti subkutaneus atau intramuskular cenderung kepada 100%. Kepekatan maksimum dalam darah diperhatikan 1-2 jam selepas pengingesan, separuh hayat adalah sama dengan hari atau lebih.
Selebihnya ubat ini sama dengan ubat-ubatan lain dari kumpulan antikoagulan.

Persediaan Hirudin

Bahan yang dirembeskan oleh kelenjar air lintah - hirudin - adalah serupa dengan ubat heparin dan mempunyai sifat antitrombotik. Mekanisme tindakannya adalah untuk mengikat secara langsung kepada trombin dan tidak dapat menghalangnya. Ia mempunyai kesan separa kepada faktor pembekuan darah yang lain.

Tidak lama dahulu, persediaan berdasarkan hirudin - Piyavit, Revask, Girolog, Argatroban telah dibangunkan, tetapi mereka tidak menerima penggunaan yang meluas, oleh itu, tiada pengalaman klinikal yang belum dikumpulkan dalam penggunaannya.

Kami ingin secara berasingan mengatakan tentang dua ubat yang agak baru dengan tindakan antikoagulan - ini adalah fondaparinux dan rivaroxaban.

Fondaparinux (Arixtra)

Ubat ini mempunyai kesan antitrombotik dengan menghalang faktor Xa secara selektif. Sekali dalam tubuh, fondaparinux mengikat ke antitrombin III dan meningkatkan peneutralan faktor Xa sebanyak beberapa ratus kali. Akibatnya, proses pembekuan terganggu, thrombin tidak terbentuk, oleh itu, gumpalan darah tidak dapat terbentuk.

Cepat dan sepenuhnya diserap selepas pentadbiran subkutan. Selepas satu suntikan dadah, kepekatan maksimum dalam darah diperhatikan selepas 2.5 jam. Dalam darah, ia terikat dengan antithrombin II, yang menentukan kesannya.

Dikumpul terutamanya dengan air kencing tidak berubah. Separuh hayat adalah dari 17 hingga 21 jam, bergantung pada usia pesakit.

Terdapat dalam bentuk penyelesaian untuk suntikan.

Laluan pentadbiran adalah subkutaneus atau intravena. Intramuskular tidak terpakai.

Dos ubat ini bergantung kepada jenis patologi.

Pesakit dengan fungsi buah pinggang yang dikurangkan memerlukan penyesuaian dos Arikstry bergantung kepada pelepasan kreatinin.

Pesakit dengan penurunan fungsi hati yang ketara, ubat ini digunakan dengan sangat hati-hati.
Ia tidak boleh digunakan serentak dengan ubat yang meningkatkan risiko pendarahan.

Rivaroxaban (Xarelto)

Ubat ini mempunyai selektiviti yang tinggi terhadap faktor Xa, yang menghalang aktivitinya. Ia dicirikan oleh bioavailabiliti tinggi (80-100%) apabila diambil secara lisan (iaitu, ia diserap dengan baik dalam saluran gastrointestinal apabila diambil secara lisan).

Kepekatan maksimum rivaroxaban dalam darah diperhatikan dalam 2-4 jam selepas pengambilan tunggal.

Diekstrak dari badan dengan separuh dengan air kencing, separuh dengan massa tahi. Separuh hidup adalah dari 5-9 hingga 11-13 jam, bergantung pada usia pesakit.

Borang pelepasan - pil.
Tertelan, terlepas dari makan. Seperti dengan antikoagulan langsung lain, dos ubat berbeza bergantung kepada jenis penyakit dan keparahannya.

Mengambil rivaroxaban tidak disyorkan untuk pesakit yang menerima rawatan dengan ubat-ubatan antikulat atau HIV, kerana ia boleh meningkatkan kepekatan Xarelto dalam darah, yang boleh menyebabkan pendarahan.

Pesakit yang mengalami kerosakan buah pinggang yang teruk memerlukan penyesuaian dos rivaroxaban.
Wanita usia reproduktif harus dilindungi dengan selamat dari kehamilan semasa tempoh rawatan dengan ubat ini.

Seperti yang dapat anda lihat, industri farmakologi moden menawarkan pilihan utama ubat antikoagulan langsung. Tidak semestinya, anda tidak boleh mengubat sendiri, semua ubat, dos dan tempoh penggunaannya hanya ditentukan oleh doktor, berdasarkan keparahan penyakit, umur pesakit dan faktor penting lain.

Doktor yang hendak dihubungi

Antikoagulan langsung diberikan oleh ahli kardiologi, ahli pernafasan, ahli saiologi atau pakar bedah vaskular, serta pakar dalam hemodialisis (ahli nefrologi) dan ahli hematologi.

Ubat heparin yang tidak sempurna

Heparin tidak standard (standard) adalah ubat yang secara tidak langsung (melalui interaksi dengan antitrombin III) menghalang enzim utama sistem pembekuan darah dan faktor pembekuan darah yang lain, yang membawa kepada kesan antikoagulan dan antitrombotik.

Pada manusia, heparin endogen boleh didapati di dalam paru-paru, mukosa usus, dan otot. Menurut struktur, heparin adalah campuran fraksi glikosaminoglik yang terdiri daripada residu sulfatida D-glukosamin dan asid D-glucuronik dengan berat molekul dari 2,000 hingga 50,000 daltons.

Untuk kegunaan perubatan, membran mukus usus babi dan paru-paru lembu menghasilkan heparin tak larut (standard) dengan berat molekul purata 12,000-16,000 dalton, yang digunakan dalam pembuatan ubat yang menyediakan sistemik (penyelesaian Heparin) dan tempatan (salep Heparin, Tindakan Lioton 1000, Trombless).

Mekanisme kesan antikoagulan dan antitrombotik heparin tak bersalah (standard) direalisasikan melalui keupayaan dadah secara tidak langsung menghalang enzim utama sistem pembekuan darah, trombin dan faktor pembekuan darah yang lain.

Proses ini berlaku melalui interaksi heparin (piawai) yang tidak terbakar dengan antitrombin III, yang membawa kepada perubahan dalam konfigurasi yang terakhir. Akibatnya, interaksi antitrombin III dengan pusat aktif faktor-faktor seperti sistem pembekuan darah seperti IXa, XIa, XIIa, Xa, kallikrein, thrombin, yang menyebabkan inactivation mereka dipercepat.

Tetapi, jika, sebagai contoh, perencatan faktor Xa, interaksi heparin (standard) heparin dengan antitrombin III sahaja mencukupi, maka inaktivasi thrombin memerlukan pembentukan ikatan antara molekul ubat dengan antithrombin III dan dengan thrombin sendiri, yang mungkin jika terdapat suatu tak terbakar (standard ) heparin sekurang-kurangnya 18 residu pentasakarida.

Dalam heparin yang tidak dikecilkan (standard), nisbah aktiviti terhadap faktor Xa (antiplatelet) dan aktiviti terhadap faktor IIa (antikoagulan) adalah 1: 1.

Kesan lain heparin tidak terkandung (standard):

  • Perencatan penukaran fibrinogen kepada fibrin (dalam dos yang tinggi).
  • Faktor inonivasi von von Willebrand, yang mempunyai kesan proagregant.
  • Perencatan aktiviti hyaluronidase.
  • Aktiviti menurunkan lipid.

Heparin yang tidak difahami (standard) bertindak dengan cepat, tetapi secara ringkas. Dengan suntikan intravena tunggal, penghambatan pembekuan darah bermula hampir serta-merta dan bertahan 4-5 jam. Selain itu, diketahui bahawa hanya satu pertiga daripada molekul ubat mempunyai pertalian yang tinggi untuk antitrombin III, yang disebabkan oleh kesan antikoagulan dari ubat tersebut. Selebihnya molekul mempunyai aktiviti antikoagulan yang rendah, tetapi ia menyebabkan risiko pendarahan yang tinggi.

Selepas pentadbiran bolus intravena, heparin tak terbakar (piawai) berkembang segera. Apabila pentadbiran s / c, bioavailabiliti dadah adalah antara 10 hingga 40%, dan ia mula bertindak selepas kira-kira 20-30 minit. Kepekatan maksimum ubat dalam darah dicapai dalam 2-4 jam. Separuh hayat selepas bolus IV adalah kira-kira 30-150 minit. (purata 60 min.). Separuh hayat selepas suntikan s / c adalah 60-120 minit (purata 90 minit). Ubat ini dikumuhkan oleh buah pinggang terutamanya dalam bentuk metabolit.

  • Infark miokardium.
  • Angina tidak stabil.
  • Persediaan untuk operasi di jantung dan saluran darah.
  • Pencegahan dan rawatan tromboembolisme urat mendalam dan embolisme pulmonari.
  • Mencegah dan merawat komplikasi trombosis dengan adanya injap jantung tiruan mekanikal.
  • Pencegahan komplikasi trombosis semasa manipulasi dalam lumen saluran darah, hemodialisis, pintasan kardiopulmonari.
  • Hypersensitivity.
  • Hemofilia.
  • Diatesis hemoragik.
  • Pendarahan mana-mana penyetempatan.
  • Hipertensi arteri malignan.
  • Ulser peptik dan ulser duodenal.
  • Endokarditis bakteria subakut.
  • Neoplasma ganas di hati.
  • Kegagalan buah pinggang.
  • Diabetes.
  • Operasi pada otak dan saraf tunjang.
  • Pendarahan intrakranial yang disyaki.
  • Trombositopenia imun (dalam sejarah).
  • Dari sistem pembekuan darah:
    • Pendarahan di tapak suntikan.
    • Pendarahan dari luka pembedahan.
    • Pendarahan gastrousus.
    • Hematuria.
    • Trombositopenia.
  • Reaksi alergi:
    • Erythema.
  • Reaksi dermatologi:
    • Alopecia (dengan penggunaan yang berpanjangan).
  • Dari sistem muskuloskeletal:
    • Osteoporosis
    • Fraktur spontan.

Semasa rawatan dengan heparin (piawai) tanpa had, kawalan parameter pembekuan darah adalah perlu.

Oleh kerana risiko hematoma, heparin tidak bersalah (standard) heparin tidak dapat diberikan intramuskular. Ubat tidak boleh digunakan untuk membuka luka dan membran mukus.

Gunakan semasa kehamilan hanya boleh dilakukan di bawah tanda ketat, di bawah pengawasan perubatan yang dekat.

Mengikut tanda-tanda, ia mungkin menggunakan heparin (piawai) yang tidak dibakar semasa penyusuan.

Keberkesanan heparin (piawai) tak terbakar (standard) meningkat dengan penggunaan serentak dengan antikoagulan lain, agen antiplatelet dan ubat anti-radang nonsteroid.

Ergot alkaloid, thyroxin, tetracycline, antihistamin, dan nikotin mengurangkan keberkesanan heparin (standard) yang tidak terbakar.

Anticoagulants: mekanisme tindakan ubat, petunjuk dan kontraindikasi untuk digunakan

Menurut statistik, pelbagai komplikasi thromboembolic (embolisme paru, trombosis urat mendalam) menduduki salah satu tempat utama dalam struktur kematian di Rusia. Dalam ubat-ubatan, antikoagulan digunakan untuk merawat keadaan seperti - bahan yang menghalang pembentukan gentian nipis fibrin di bawah pengaruh faktor pembekuan, menghalang pertumbuhan bekuan darah yang telah terbentuk dan meningkatkan aktiviti fibrinolitik dalaman (yang bertujuan untuk menyerap darah beku) enzim.

Pada masa ini, pengelasan antikoagulan adalah berdasarkan kepada titik-kesan penggunaan kesannya dalam tubuh. Terdapat ubat-ubatan:

  • Bertindak secara langsung (misalnya, heparin). Bertindak dengan cepat, kesannya dikaitkan dengan pengaruh langsung pada sistem pembekuan darah melalui pembentukan kompleks dengan faktor pembekuan yang berbeda dan penghambatan ketiga fase pembekuan.
  • Tindakan tidak langsung (antagonis vitamin K). Mereka bertindak untuk masa yang lama, tetapi selepas tempoh laten ("bisu"), mereka menghentikan pengaktifan enzim yang terlibat dalam penukaran vitamin K, sehingga menghentikan pengeluaran faktor-faktor koagulasi plasma yang bergantung kepada vitamin (II, VII, IX, X).

Heparin yang tidak difahami (UFH) adalah bahan semulajadi yang berasal dari organ-organ haiwan peliharaan. Mekanisme tindakannya didasarkan pada keupayaan untuk mengikat antitrombin dan dengan itu meningkatkan keupayaannya untuk menyahaktifkan faktor pembekuan IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa. Thrombin (faktor IIa) amat sensitif terhadap kesan kompleks heparin-antitrombin.

Tindakan heparin dilakukan secara eksklusif apabila diberikan secara parenteral: selepas pentadbiran secara intravena, aktiviti itu dapat dilihat dengan jelas, apabila diberikan subcutaneously, selepas 20-60 minit dengan bioavailabiliti 10-40% (iaitu, peratusan bahan ini mencapai peredaran sistemik). Oleh kerana fakta bahawa heparin tidak terikat mengikat protein plasma, ubat ini sering menunjukkan kesan antikoagulan yang tidak dapat diramalkan. Untuk membuat dan mengekalkan kepekatan heparin terapeutik yang perlu dalam darah memerlukan pentadbiran intravena tetap atau suntikan subkutaneus yang tetap, dengan mengambil kira ketersediaan bio. Untuk mengawal rawatan, adalah perlu untuk menentukan masa tromboplastin parsial yang diaktifkan (APTT), yang penunjuknya harus berada dalam lingkungan 1.5-2.3 nilai kawalan.

Heparin berat molekul rendah (LMWH) adalah heparin tanpa kimia yang diproses secara kimia atau enzimat. Mekanisme tindakan adalah sama dengan UFG, tetapi LMWH secara signifikan lebih aktif terhadap faktor pembekuan Xa daripada trombin. Dengan pentadbiran intravena, aktiviti maksimum muncul selepas 5 minit, dengan pentadbiran subkutaneus - selepas 3-4 jam dengan bioavailabiliti lebih daripada 90%, oleh itu, untuk mengekalkan tahap stabil aktiviti antikoagulan plasma, tidak perlu melakukan infusi intravena berterusan, tidak seperti UFH. Dos ubat dilakukan secara individu di bawah kawalan aktiviti darah anti-Xa.

Sodium Fondaparinux adalah ubat yang secara selektif menyahaktifkan faktor pembekuan Xa. Ketersediaan bio bahan selepas pentadbiran subkutaneus adalah 100%, dan aktiviti itu dikekalkan selama 17-21 jam, oleh itu, suntikan subkutaneus tunggal cukup untuk mencapai kepekatan terapeutik.

Bivalirudin adalah sejenis bahan yang secara langsung menghalang aktiviti trombin, satu-satunya ubat kesan yang sama yang didaftarkan untuk pentadbiran parenteral di Rusia. Tindakannya diarahkan bukan sahaja kepada trombin yang beredar dalam darah, tetapi juga kepada trombin di dalam trombus yang terbentuk. Ubat ini diberikan secara eksklusif secara intravena, dan masa aktivitinya hanya 25 minit. Dos yang ditetapkan adalah tetap dan tidak memerlukan pemantauan parameter pembekuan darah.

Heparin natrium (natrium Heparin)

Kandungannya

Nama Rusia

Nama bahan Latin Heparin sodium

Nama kimia

Ester Polikterik Mucopolysaccharide

Bahan kumpulan farmakologi natrium Heparin

Klasifikasi nosologi (ICD-10)

Kod CAS

Ciri-ciri bahan natrium Heparin

Tindakan langsung antikoagulan.

Diperolehi daripada paru-paru lembu atau membran mukus usus kecil babi. Sodium Heparin - serbuk amorf dari putih ke kelabu-coklat, tidak berbau, hygroscopic. Larut dalam air dan garam, pH 1% penyelesaian berair 6-7.5. Praktikal tidak larut dalam etanol, aseton, benzena, kloroform, eter. Aktiviti ditentukan oleh kaedah biologi mengikut keupayaan memanjangkan masa pembekuan darah dan dinyatakan dalam unit tindakan.

Farmakologi

Ia mengikat kepada antithrombin III, menyebabkan perubahan konformasi dalam molekulnya dan mempercepat integrasi antithrombin III dengan sistem koagulasi serine proteases; Hasilnya, trombin, aktiviti enzimatik faktor-faktor yang diaktifkan IX, X, XI, XII, plasmin dan kallikrein disekat.

Mengikat thrombin; Reaksi ini bersifat elektrostatik dan sebahagian besar bergantung kepada panjang molekul heparin; hanya sebahagian kecil daripada molekul heparin mempunyai pertalian untuk ATIII, yang terutamanya memastikan aktiviti antikoagulannya. Penghambatan thrombin oleh antithrombin adalah proses perlahan; pembentukan kompleks heparin-ATIII amat dipercepatkan dengan heparin langsung mengikat bahagian gamma aminolizilovymi ATIII molekul dan disebabkan oleh interaksi antara thrombin (melalui serine) dan heparin-ATIII kompleks (melalui arginine); Setelah selesai perencatan reaksi heparin thrombin dilepaskan dari heparin-ATIII kompleks, dan boleh digunakan semula oleh badan, dan kompleks baki dikeluarkan sistem endothelial; Ia merendahkan kelikatan darah, mengurangkan ketelapan vaskular dirangsang oleh bradykinin, histamine dan faktor-faktor dalaman yang lain, dan dengan itu menghalang pembangunan stasis; Reseptor khas untuk analog heparin endogen telah didapati di permukaan sel endotel; Heparin adalah terjerap mampu pada permukaan membran endothelial dan sel-sel darah, meningkatkan caj negatif, yang menghalang lekat dan pengagregatan thrombocytes, eritrosit, leukosit; Molekul Heparin dengan pertalian yang rendah untuk ATIII menyebabkan perencatan hiperplasia otot licin, termasuk disebabkan oleh perencatan platelet melekat kepada perencatan pertumbuhan faktor pembebasan sel-sel, menghalang pengaktifan lipase lipoprotein daripada menghalang pembangunan aterosklerosis; Heparin mengikat beberapa komponen sistem pelengkap dan mengurangkan aktiviti, menghalang pembentukan bersama limfosit dan imunoglobulin mengikat histamine, serotonin - semua ini membawa kepada kesan anti-alergi; berinteraksi dengan surfaktan, mengurangkan aktiviti dalam paru-paru; mempunyai pengaruh ke atas sistem endokrin - menyekat sintesis berlebihan aldosterone dalam korteks adrenal, mengikat adrenalina untuk memodulasi balas ovari terhadap rangsangan hormon, meningkatkan aktiviti PTH; akibat daripada interaksi dengan enzim boleh meningkatkan aktiviti otak tyrosine hydroxylase, pepsinogen, polymerase DNA dan mengurangkan aktiviti ATPase myosin, kinase pyruvate, RNA polymerase, pepsin.

Pada pesakit dengan penyakit arteri koronari (bersama dengan asid asetilsalicylic), ia mengurangkan risiko membina trombosis arteri koronari akut, infarksi miokardium, dan kematian secara tiba-tiba. Mengurangkan kekerapan serangan jantung yang berulang dan kematian pesakit selepas infark miokard. Dalam dos yang tinggi, ia berkesan dalam embolisme paru dan trombosis vena, dalam dos yang kecil - untuk pencegahan tromboembolisme vena, termasuk. selepas pembedahan; dengan penghidap pembekuan darah perlahan segera, dengan / m - selepas 15-30 minit, dengan s / c - selepas 40-60 minit, selepas penyedutan, kesan maksimum - selepas sehari; tempoh kesan antikoagulan, masing-masing - 4-5 jam, 6 jam, 8 jam, 1-2 minggu, kesan terapeutik - pencegahan pembentukan thrombus - bertahan lebih lama. Kekurangan antitrombin III dalam plasma atau di tapak trombosis mungkin mengehadkan kesan antitrombotik heparin.

Ketersediaan bio tertinggi dicatatkan pada / dalam pengenalan; ketersediaan bio miskin di suntikan sc, Cmaks dalam plasma ia dicapai dalam 2-4 jam; T1/2 daripada plasma adalah 1-2 jam; dalam plasma, ia adalah terutamanya dalam keadaan yang terikat kepada protein; secara intensif ditangkap oleh sel endothelial dan sel-sel sistem makrofag mononuklear, tertumpu pada hati dan limpa. Dengan laluan penyedutan pentadbiran, ia diserap oleh makrofaj alveolar, endotelium kapilari, saluran darah besar dan saluran limfatik: sel-sel ini adalah tempat utama pemendapan heparin, yang mana secara beransur-ansur dikeluarkan, mengekalkan paras plasma tertentu; menjalani desulfurization di bawah pengaruh N-desulfamidase dan heparinase platelet, yang terlibat dalam metabolisme heparin pada peringkat kemudian; Molekul yang disulitkan ditukar oleh endoglycosidase buah pinggang ke dalam serpihan berat molekul yang rendah. Pengekstrakan berlaku melalui buah pinggang dalam bentuk metabolit, dan hanya dengan pengenalan dosis tinggi mungkin perkumuhan tidak berubah. Tidak melepasi halangan plasenta, tidak diekskresikan ke dalam susu ibu.

Apabila digunakan secara topikal, sejumlah kecil heparin diserap dari permukaan kulit ke dalam peredaran sistemik. Cmaks dinyatakan dalam darah selepas 8 hari selepas permohonan.

Penggunaan Natrium Heparin

Parenteral: angina tidak stabil, infark miokard akut; komplikasi thromboembolic infarksi miokardium, pembedahan jantung dan saluran darah, embolisme pulmonari (termasuk untuk penyakit vena periferal) trombosis arteri koronari dan trombosis vaskular serebral (pencegahan dan rawatan); DIC, profilaksis dan terapi microthrombosis dan peredaran mikro; trombosis urat mendalam; trombosis urat buah pinggang; sindrom uremik hemolitik; fibrilasi atrium (termasuk disertai oleh embolisasi), penyakit jantung mitral (pencegahan trombosis); endokarditis bakteria; glomerulonephritis; lupus nephritis. Mencegah pembekuan darah semasa kaedah extracorporeal (peredaran extracorporeal semasa pembedahan jantung, hemosorbtion, hemodialisis, dialisis peritoneal, cytapheresis) diuresis Paksa; membasuh kucing vena.

Ekstern: flebitis migrasi (termasuk penyakit varikos kronik dan ulser varikos), trombophlebitis urat cetek, edema tempatan dan penyusupan aseptik, komplikasi selepas operasi pembedahan pada urat, hematoma subkutaneus (termasuk selepas phlebectomy), trauma, lebam sendi, tendon, tisu otot.

Contraindications

Hipersensitivity; untuk kegunaan parenteral: diatesis berdarah, hemofilia, Vaskulitis, thrombocytopenia (termasuk sejarah heparin yang disebabkan) leukemia, pendarahan, kebolehtelapan vaskular, polip, kanser, dan luka-luka ulser gastrousus, varices esophageal, tekanan darah tinggi yang tidak terkawal yang teruk, akut endokarditis bakteria, trauma (craniocerebral terutamanya) baru-baru ini menjalani campur tangan pembedahan untuk mata, otak dan tulang belakang, hati yang teruk dan / atau buah pinggang.

Untuk penggunaan luaran: ulseratif-nekrotik, proses purulen pada kulit, pelanggaran trauma terhadap keutuhan kulit.

Sekatan ke atas penggunaan

Untuk kegunaan luaran: peningkatan kecenderungan pendarahan, trombositopenia.

Digunakan semasa kehamilan dan penyusuan

Semasa mengandung dan semasa penyusuan bayi hanya boleh dilakukan mengikut tanda ketat.

Kategori tindakan pada janin oleh FDA - C.

Kesan sampingan natrium Heparin

Dari sistem saraf dan organ deria: pusing, sakit kepala.

Dari sisi sistem kardiovaskular dan darah (pembentukan darah, hemostasis): trombositopenia (6% daripada pesakit) - awal (2-4 hari rawatan) dan lewat (autoimun), dalam kes yang jarang berlaku dengan hasil yang mematikan; Komplikasi hemorrhagic - pendarahan dari saluran gastrousus atau saluran kencing, pendarahan retroperitoneal pada ovari, kelenjar adrenal (dengan perkembangan kekurangan adrenal akut).

Di bahagian saluran pencernaan: kehilangan selera makan, mual, muntah, cirit-birit, peningkatan tahap transaminase dalam darah.

Reaksi alahan: hiperemia kulit, demam ubat, urtikaria, ruam, pruritus, bronkospasmei, reaksi anaphylactoid, kejutan anaphylactic.

Lain-lain: dengan penggunaan jangka panjang - alopecia, osteoporosis, kalsifikasi tisu lembut, penghambatan sintesis aldosteron; tindak balas suntikan - kerengsaan, hematoma, sakit apabila ditadbir.

Apabila digunakan secara topikal: pembilasan kulit, tindak balas alergi.

Interaksi

Keberkesanan natrium heparin dipertingkatkan acetylsalicylic asid, dextran, Phenylbutazone, ibuprofen, indomethacin, dipyridamole, hydroxychloroquine, warfarin, dicumarol - meningkat pendarahan risiko (digunakan berhati-hati gabungan) menolak - glikosida jantung, tetracyclines, nikotin, antihistamin, perubahan - nikotin asid.

Penggunaan gabungan natrium heparin (termasuk dalam bentuk gel) dengan antikoagulan tidak langsung boleh menyebabkan pemanjangan PT. Risiko pendarahan bertambah apabila digabungkan dengan diclofenak dan ketorolak apabila diberikan secara parenteral (mengelakkan kombinasi, termasuk heparin dalam dos yang rendah). Clopidogrel meningkatkan risiko pendarahan.

Laluan pentadbiran

Bahan-bahan pencegahan natrium Heparin

Pemantauan berterusan masa pembekuan darah diperlukan; pembatalan perlu dijalankan secara beransur-ansur.

Apabila digunakan secara luaran, ia tidak boleh digunakan untuk membuka luka atau membran mukus. Gel tidak ditetapkan serentak dengan NSAIDs, tetracyclines, ubat antihistamin.

Heparin tidak sempurna (UFG)

Apakah tempat keseluruhan UFG? UFG secara tradisinya merupakan salah satu ubat antitrombotik utama. UFH adalah mucopolysaccharide heterogen, yang mempunyai kesan yang rumit dan multifaset pada mekanisme pembekuan dan pembuluh darah. Kesan utama: interaksi dengan antithrombin III dan thrombin (juga dikenali sebagai faktor pembekuan IIa), yang membawa kepada pengurangan pengagregatan platelet yang disebabkan thrombin (diperlukan untuk ACS, PCI, trombosis vena).

Apakah mekanisme tindakan UFG? Kesan UFH bergantung kepada dos dan termasuk:

· Mengikat antitrombin III ke segmen pentasakarida UFH, yang membawa kepada pengaktifan antitrombin, pengikat trombin (kesan antithrombin tidak langsung). Ini seterusnya membawa kepada pengurangan pengaktifan platelet dan pengagregatan, penurunan dalam interaksi trombin dengan fibrinogen (dan pengurangan pembentukan fibrin);

· Secara serentak - mengikat trombin ke segmen 13-sakarida UFH. Ini mengurangkan aktiviti trombin (kesan antithrombin langsung), mengurangkan pengaktifan dan pengagregatan platelet, mengurangkan interaksi trombin dengan fibrinogen;

· Faktor koagulasi blok heparin-antitrombin blok Xa, IXa dan XIa;

· Antithrombin yang diaktifkan menghalang sejumlah protease pembekuan yang lain.

Oleh kerana kesan ini, UFG dapat mencegah terjadinya gumpalan darah dan peningkatan saiznya.

Apakah kelebihan dan kekurangan UFG? Mereka dirumuskan dalam jadual 24.

Jadual 24. Kelebihan dan kekurangan UFG

Nota: APTTV - masa tromboplastin parsial diaktifkan

Apa dos penggunaan UFH? Dosis UFG dibentangkan dalam jadual 25.

Antikoagulan: ubat penting

Komplikasi yang disebabkan oleh trombosis saluran darah - punca utama kematian dalam penyakit kardiovaskular. Oleh itu, dalam kardiologi moden, sangat penting dilampirkan pada pencegahan perkembangan trombosis dan embolisme (oklusi) saluran darah. Pembekuan darah dalam bentuk yang paling sederhana dapat diwakili sebagai interaksi dua sistem: platelet (sel yang bertanggung jawab untuk pembentukan bekuan darah) dan protein yang dibubarkan dalam plasma darah - faktor koagulasi di bawah tindakan fibrin terbentuk. Trombus yang dihasilkan terdiri daripada konglomerat platelet yang terikat pada benang fibrin.

Dua kumpulan ubat digunakan untuk mencegah pembentukan pembekuan darah: agen antiplatelet dan antikoagulan. Ejen antiplatelet menghalang pembentukan bekuan platelet. Antikoagulan menghalang tindak balas enzim yang membawa kepada pembentukan fibrin.

Dalam artikel kami, kami akan mempertimbangkan kumpulan utama antikoagulan, petunjuk dan kontraindikasi untuk kegunaan mereka, kesan sampingan.

Pengkelasan

Bergantung pada titik permohonan, antikoagulan tindakan langsung dan tidak langsung dibezakan. Antikoagulan langsung menghalang sintesis thrombin, menghalang pembentukan fibrin dari fibrinogen dalam darah. Antikoagulan tidak langsung menghalang pembentukan faktor pembekuan darah di hati.

Coagulants langsung: heparin dan derivatifnya, perencat langsung thrombin, serta perencat selektif faktor Xa (salah satu faktor pembekuan darah). Antikoagulan tidak langsung termasuk antagonis vitamin K.

  1. Antagonis Vitamin K:
    • Phenindione (fenilin);
    • Warfarin (peperangan);
    • Acenocoumarol (syncumar).
  2. Heparin dan derivatifnya:
    • Heparin;
    • Antithrombin III;
    • Dalteparin (fragmin);
    • Enoxaparin (anfibra, hemapaksan, clexane, enixum);
    • Nadroparin (fraxiparin);
    • Parnaparin (Fluxum);
    • Sulodexide (Angioflux, Wessel Due f);
    • Bemiparin (Cybor).
  3. Perencat Thrombin Langsung:
    • Bivalirudin (angiox);
    • Dabigatran etexilate (Pradax).
  4. Perencat selektif faktor Xa:
    • Apixaban (Eliquis);
    • Fondaparinux (arixtra);
    • Rivaroxaban (xarelto).

Antagonis Vitamin K

Antikoagulan tidak langsung adalah asas untuk pencegahan komplikasi trombosis. Bentuk tablet mereka boleh diambil untuk masa yang lama pada dasar pesakit luar. Penggunaan antikoagulan tidak langsung telah terbukti dapat mengurangkan kejadian komplikasi thromboembolic (serangan jantung, stroke) dalam fibrillation atrial dan kehadiran injap jantung buatan.

Fenilin kini tidak digunakan kerana risiko tinggi kesan tidak diingini. Sincumar mempunyai tempoh tindakan yang panjang dan terkumpul di dalam badan, jadi ia jarang digunakan kerana kesukaran mengawal terapi. Dadah yang paling biasa dari kumpulan antagonis vitamin K adalah warfarin.

Warfarin berbeza dengan antikoagulan lain yang tidak langsung dengan kesan awalnya (10-12 jam selepas pengingesan) dan dengan pemberhentian cepat kesan yang tidak diingini pada dos yang lebih rendah atau penarikan dadah.

Mekanisme tindakan dikaitkan dengan antagonisme ubat ini dan vitamin K. Vitamin K terlibat dalam sintesis faktor pembekuan darah tertentu. Di bawah pengaruh warfarin, proses ini terganggu.

Warfarin diresepkan untuk mencegah pembentukan dan pertumbuhan darah beku vena. Ia digunakan untuk terapi jangka panjang untuk fibrillation atrium dan dengan kehadiran trombus intrasardiak. Dalam keadaan ini, risiko serangan jantung dan strok yang berkaitan dengan penyumbatan saluran darah dengan gumpalan berkembar meningkat dengan ketara. Penggunaan warfarin membantu mencegah komplikasi yang serius ini. Ubat ini sering digunakan selepas infarksi miokardium untuk mencegah malapetaka koronari.

Selepas injap jantung prostetik, mengambil warfarin diperlukan sekurang-kurangnya beberapa tahun selepas pembedahan. Ia adalah satu-satunya antikoagulan yang digunakan untuk mengelakkan pembentukan bekuan darah pada injap jantung tiruan. Sentiasa mengambil ubat ini adalah perlu untuk beberapa thrombophilia, khususnya, sindrom antiphospholipid.

Warfarin diresepkan untuk kardiomiopati yang diluaskan dan hypertrophic. Penyakit ini disertai oleh pengembangan rongga jantung dan / atau hipertropi dindingnya, yang mewujudkan prasyarat untuk pembentukan trombi intrasardiak.

Apabila merawat warfarin, diperlukan untuk menilai keberkesanan dan keselamatannya dengan mengawasi INR - nisbah normal normal antarabangsa. Penunjuk ini dianggarkan setiap 4 hingga 8 minggu kemasukan. Menghadapi latar belakang rawatan, INR perlu 2.0 - 3.0. Mengekalkan nilai normal penunjuk ini adalah sangat penting untuk pencegahan pendarahan, di satu pihak, dan peningkatan pembekuan darah, di sisi yang lain.

Sesetengah makanan dan herba meningkatkan kesan warfarin dan meningkatkan risiko pendarahan. Ini adalah cranberry, grapefruit, bawang putih, akar halia, nanas, kunyit dan lain-lain. Melemahkan kesan antikoagulan dari bahan ubat yang terkandung dalam daun kubis, kubis Brussels, kubis Cina, bit, pasli, bayam, salad. Pesakit yang mengambil warfarin, anda tidak boleh menolak dari produk ini, tetapi bawanya secara teratur dalam kuantiti yang kecil untuk mengelakkan turun naik secara mendadak ubat dalam darah.

Kesan sampingan termasuk pendarahan, anemia, trombosis setempat, hematoma. Aktiviti sistem saraf boleh terganggu dengan perkembangan keletihan, sakit kepala, gangguan rasa. Kadang-kadang ada mual dan muntah, sakit perut, cirit-birit, fungsi hati yang tidak normal. Dalam sesetengah kes, kulit terjejas, pewarna ungu dari jari-jari kaki muncul, paresthesia, vasculitis, dan kesunyian kaki. Reaksi alergi boleh timbul dalam bentuk pruritus, urtikaria, angioedema.

Warfarin dikontraindikasikan semasa kehamilan. Ia tidak sepatutnya ditetapkan untuk sebarang keadaan yang berkaitan dengan ancaman pendarahan (trauma, pembedahan, ulserasi organ dalaman dan kulit). Jangan gunakannya untuk aneurisma, perikarditis, endokarditis infektif, hipertensi teruk. Kontraindikasi adalah tidak mustahil kawalan makmal yang mencukupi kerana tidak dapat diakses makmal atau ciri keperibadian pesakit (alkoholisme, kurang organisasi, psikosis yang sengaja, dll.).

Heparin

Salah satu faktor utama yang menghalang pembekuan darah adalah antithrombin III. Heparin yang tidak difahami mengikatnya dalam darah dan meningkatkan aktiviti molekulnya beberapa kali. Akibatnya, tindak balas yang ditujukan kepada pembentukan gumpalan darah dalam kapal ditindas.

Heparin telah digunakan selama lebih dari 30 tahun. Sebelum ini, ia ditadbir secara subcutaneously. Sekarang ia dipercayai bahawa heparin yang tidak dibakar harus diberikan secara intravena, yang memudahkan pengendalian terhadap keselamatan dan keberkesanan terapi. Untuk pentadbiran subkutan, heparin berat molekul rendah adalah disyorkan, yang akan dibincangkan di bawah.

Heparin paling biasa digunakan untuk mencegah komplikasi thromboembolic dalam infark miokard akut, termasuk semasa trombolisis.

Kawalan makmal termasuk menentukan masa pembekuan tromboplastin parsial diaktifkan. Terhadap latar belakang rawatan heparin selepas 24-72 jam, ia perlu 1.5-2 kali lebih banyak daripada yang awal. Ia juga perlu untuk mengawal jumlah platelet dalam darah agar tidak terlepas daripada perkembangan thrombocytopenia. Biasanya, terapi heparin berlangsung selama 3 hingga 5 hari dengan pengurangan secara beransur-ansur dalam dos dan seterusnya pembatalan.

Heparin boleh menyebabkan sindrom hemorrhagic (pendarahan) dan thrombocytopenia (penurunan bilangan platelet dalam darah). Dengan penggunaan yang berpanjangan dalam dos yang besar, perkembangan alopecia (alopecia), osteoporosis, dan hipoaldosteronisme mungkin berlaku. Dalam sesetengah kes, tindak balas alahan berlaku, serta peningkatan tahap alanine aminotransferase dalam darah.

Heparin dikontraindikasikan dalam sindrom hemorrhagic dan thrombocytopenia, ulser gastrik dan ulser duodenal, pendarahan dari saluran kencing, perikarditis, dan aneurisme jantung akut.

Heparin berat molekul rendah

Dalteparin, enoxaparin, nadroparin, parnaparin, innerexide, bemiparin diperolehi daripada heparin tak terbakar. Mereka berbeza dari yang kedua dengan saiz molekul yang lebih kecil. Ini meningkatkan keselamatan ubat-ubatan. Tindakan ini menjadi lebih lama dan lebih diramalkan, jadi penggunaan heparin berat molekul rendah tidak memerlukan kawalan makmal. Ia boleh dilakukan menggunakan dos tetap - jarum suntikan.

Kelebihan heparin berat molekul rendah adalah keberkesanannya apabila ditadbir dengan subcutaneously. Di samping itu, mereka mempunyai kesan sampingan yang jauh lebih rendah. Oleh itu, pada masa ini, heparin derivatif menggantikan heparin daripada amalan klinikal.

Heparin berat molekul rendah digunakan untuk mencegah komplikasi thromboembolic semasa operasi pembedahan dan trombosis urat mendalam. Ia digunakan pada pesakit yang sedang berehat di tempat tidur dan mempunyai risiko yang tinggi terhadap komplikasi seperti itu. Di samping itu, ubat-ubatan ini digunakan secara meluas untuk angina dan infark miokard yang tidak stabil.

Kontraindikasi dan kesan buruk kumpulan ini adalah sama dengan heparin. Walau bagaimanapun, keterukan dan kekerapan kesan sampingan adalah kurang.

Direct Inhibitors Thrombin

Perencat trombin langsung, seperti namanya, langsung menyahaktifkan trombin. Pada masa yang sama, mereka menghalang aktiviti platelet. Penggunaan ubat-ubatan ini tidak memerlukan pemantauan makmal.

Bivalirudin ditadbir secara intravena dalam infark miokard akut untuk mencegah komplikasi thromboembolic. Di Rusia, ubat ini belum digunakan.

Dabigatran (pradaksa) adalah ejen tablet untuk mengurangkan risiko trombosis. Tidak seperti warfarin, ia tidak berinteraksi dengan makanan. Penyelidikan ubat ini berterusan, dengan bentuk fibrillation atrial yang berterusan. Ubat ini diluluskan untuk kegunaan di Rusia.

Inhibitor selektif faktor Xa

Fondaparinux mengikat kepada antithrombin III. Kompleks sedemikian secara intensif tidak mengaktifkan faktor X, mengurangkan keamatan pembentukan trombus. Beliau dilantik secara subcutaneously dalam sindrom koronari akut dan trombosis vena, termasuk embolisme paru-paru. Ubat tidak menyebabkan trombositopenia dan tidak membawa kepada osteoporosis. Kawalan makmal terhadap keselamatannya tidak diperlukan.

Fondaparinux dan bivalirudin terutamanya ditunjukkan pada pesakit dengan peningkatan risiko pendarahan. Dengan mengurangkan kekerapan gumpalan darah dalam kumpulan pesakit ini, ubat-ubatan ini dengan ketara dapat meningkatkan prognosis penyakit.

Fondaparinux disyorkan untuk digunakan dalam infark miokard akut. Ia tidak boleh digunakan hanya dengan angioplasti, kerana ia meningkatkan risiko pembekuan darah di kateter.

Ujian klinikal inhibitor faktor Xa dalam bentuk tablet.

Kesan sampingan yang paling kerap termasuk anemia, pendarahan, sakit perut, sakit kepala, pruritus, peningkatan aktiviti transaminase.

Kontraindikasi - pendarahan aktif, kegagalan buah pinggang teruk, intoleransi terhadap komponen ubat dan endokarditis infektif.

Heparin standard (unfractionated) dan berat molekul rendah (fractionated) heparin.

Sifat antikoagulan heparin telah diketahui sejak permulaan abad yang lalu (J. McLean, 1916). Di pertengahan abad yang lalu, didapati bahawa cofactor plasma, antithrombin (U.Abildgaard, 1968), diperlukan untuk manifestasi aktiviti antikoagulan heparin. Kesan antikoagulan heparin bermula dengan interaksi heparin dan antitrombin. Interaksi ini diwakili secara skematik dalam rajah. 5

Rajah 5. Skema tindakan antikoagulan heparin.

Heparin adalah mucopolysaccharide yang sangat sulfat. Dalam komposisi, ia mempunyai struktur heterogen dalam saiz molekul, aktiviti antikoagulan, dan sifat farmakokinetik. Molekul Heparin berada dalam julat berat molekul dari 3,000 hingga 30,000 Ya, dengan purata 15,000 (Rajah 6).

Rajah 6. Pengagihan heparin dan LMWH oleh berat molekul. LMWH - heparin berat molekul yang rendah.

Hanya kira-kira satu pertiga daripada molekul heparin mempunyai urutan pentasakarida unik, dan fraksi ini yang bertanggungjawab untuk kebanyakan kesan antikoagulan heparin. Rantaian Heparin dengan ketiadaan urutan pentasakarida ini mempunyai aktiviti antikoagulan yang minimum apabila menetapkan heparin dalam dos terapeutik.

Selepas memasuki aliran darah, sebagai tambahan kepada antitrombin, heparin mengikat sejumlah protein plasma dan aktiviti antikoagulannya berkurangan. Mekanisme ini menjelaskan perbezaan dalam tindak balas antikoagulan terhadap heparin di kalangan pesakit dengan komplikasi thromboembolic dan fenomena rintangan terhadap heparin. Heparin juga mengikat sel-sel endothelial dan makrofag, yang seterusnya merumitkan farmakokinetiknya. Mengikat heparin kepada faktor von Willebrand menghalang fungsi bergantung pada faktor platelet.

Keberkesanan heparin dalam rawatan awal DVT sangat bergantung kepada dos. Berdasarkan hasil kajian rawak, ditunjukkan bahawa pesakit yang menjalani pengobatan bermula dengan dosis rendah mempunyai insiden trombosis yang lebih tinggi daripada yang di mana rawatan dimulai dengan dosis tinggi. Laluan pentadbiran yang disyorkan untuk UFH dalam rawatan DVT adalah intravena. Pada pesakit yang menerima heparin intravena, trombosis berulang berkembang kurang kerap daripada subcutaneously pada pesakit yang menerima heparin kerana bioavailabilitas rendah heparin subkutaneus.

Heparin berat molekul yang rendah diperolehi daripada heparin oleh depolimerisasi kimia atau enzim. Berat LMWH adalah kira-kira 1/3 daripada berat heparin tak terbakar. Berat molekul purata LMWH adalah dari 4,000 hingga 5,000. Seperti heparin, LMWH mempamerkan kesan antikoagulan utamanya dengan mempercepatkan perencatan yang berkaitan dengan antitrombin faktor pembekuan. LMWH mempunyai kelebihan farmakokinetik berbanding heparin. Selepas pentadbiran subkutan, bioavailabiliti LMWH adalah kira-kira 90%, dan kesan antikoagulan lebih diramalkan berbanding dengan heparin. Separuh hayat LMWH selepas pentadbiran subkutaneus adalah 3 hingga 6 jam dan bergantung kepada dos. Ubat utama kumpulan ini adalah dalteparin (fragmin), enoxaparin natrium (clexane), kalsium suproparin (fraxiparin). Oleh kerana semua LMWH dihasilkan menggunakan kaedah yang berbeza depolimerisasi, pelbagai jenis LMWH berbeza antara satu sama lain sekurang-kurangnya di rantai, sifat farmakokinetik, aktiviti antikoagulan dan rejimen dos yang disyorkan. Ubat-ubatan ini tidak boleh ditukar dalam dos.

Fondaparinux. Pada awal 80-an abad yang lalu, kajian bermula pada sintesis fragmen heparin yang paling aktif yang mengandungi pentasakarida, yang perlu untuk mengikat antitrombin. Pada tahun 1987, Atha D. H. dan rakannya menerbitkan penemuan residu rantaian pentasakarida, yang kebanyakannya menentukan aktiviti yang tinggi. Kajian-kajian ini memulakan pembangunan fondaparinux. Analog sintetik pentasakarida yang mengikat antitrombin, yang terdapat dalam heparin dan LMWH, telah dicipta. Strukturnya diubahsuai untuk meningkatkan pertalian untuk antitrombin, yang meningkatkan aktiviti dan separuh hayatnya. Pentasakarida sintetik yang dihasilkan, fondaparinux, mempunyai berat molekul 1.728.

Fondaparinux membawa kepada tindak balas antikoagulan yang boleh diramal dan menunjukkan farmakokinetik linear apabila ditadbir subkutanya dalam dos 2 hingga 8 mg atau secara intravena dari 2 hingga 20 mg. Fondaparinux mengikat protein plasma lain kecuali antitrombin adalah minimum. Kebanyakan ubat dikaitkan dengan antitrombin.

Oleh kerana bioavailabiliti hampir lengkapnya selepas pentadbiran subkutaneus, ramalan tindak balas antikoagulan, jangka hayat lama fondaparinux dapat diberikan sekali sehari subkutan dalam dosis tetap tanpa memantau sistem pembekuan. Fondaparinux hampir sepenuhnya bergantung kepada perkumuhan buah pinggang, jadi renal adalah kontraindikasi untuk kegunaannya.

Kontra untuk pelantikan NFG dan NMG. Alergi dan kezaliman; diatesis hemorrhagic; kiraan platelet dalam darah 150 kg, indeks jisim badan> 50 kg / m2). Dalam kehamilan, pendekatan terbaik untuk dos LMWH tidak ditakrifkan. Adalah mungkin untuk menambah dos mengikut berat badan wanita yang sedang hamil, atau mengkaji semula dos setiap 1-3 bulan, dengan mengambil kira aktiviti anti-Xa dalam darah. Pada pesakit yang mengalami kekurangan buah pinggang yang teruk, dos harian LMWH terapeutik perlu dikurangkan sebanyak separuh. Menurut para pakar, dalam kes kegagalan buah pinggang yang teruk atau jisim badan yang sangat rendah, dos pencegahan separuh LMH berkurang sebanyak separuh, dan pada pesakit dengan berat badan berlebihan - peningkatan 25%.

Trombositopenia yang disebabkan oleh Heparin. Dengan pengenalan UFG atau LMWH, penurunan dalam jumlah platelet dalam darah adalah mungkin. Ini biasanya fenomena jinak yang tidak mempunyai kesan klinikal dan hilang apabila heparin dihentikan. Walau bagaimanapun, jika kandungan platelet berkurangan sekurang-kurangnya 50% dari peringkat permulaan dan / atau kurang daripada 100 · 109 / l, kejadian trombositopenia imun mungkin disyaki. Dalam hal ini, anda perlu menghentikan sebarang heparin pentadbiran dan melakukan pengiosilan ultrasound pada urat ekstrem yang lebih rendah untuk mencari DVT. Selepas memulihkan kiraan platelet dalam darah, adalah mungkin untuk beralih ke AVK, memulakan penggunaannya dari dos yang rendah (untuk warfarin tidak lebih tinggi daripada 5 mg / hari).

Trombositopenia imun biasanya berlaku 5-14 hari selepas permulaan heparin, tetapi mungkin berlaku lebih awal pada pesakit yang baru-baru ini menerima heparin. Kejadiannya dijangkakan lebih kerap apabila menggunakan UFH, wanita, dan juga pesakit pembedahan (berbanding dengan pembedahan). Untuk mengesan thrombocytopenia imun yang tepat pada masanya, adalah perlu untuk sentiasa memantau kandungan platelet dalam darah:

- dengan pengenalan dosis heparin profilaktik atau terapeutik - sekurang-kurangnya setiap hari dari 4 hingga 14 hari rawatan atau sehingga ubat dikeluarkan sebelum ini;

- jika heparin diberikan kepada pesakit dalam 3.5 bulan akan datang, penentuan pertama bilangan platelet harus dilakukan dalam masa 24 jam selepas heparin, dan untuk sebarang kemerosotan dalam masa setengah jam selepas pentadbiran intravena UFH - dengan serta-merta.

Fondaparinux Sodium

Fondaparinux pentasakarida sintetik (Arixtra ®) perlu diberikan di bawah kulit perut 1 kali sehari. Tidak ada keperluan untuk mengawal tahap aktiviti anti-Xa dan jumlah platelet dalam darah. Ubat ini dikumuhkan oleh buah pinggang dan dikontraindikasikan pada pesakit dengan pelepasan kreatinin kurang daripada 30 ml / min. Fondaparinux tidak mempunyai penawar.

Antagonis Vitamin K

Antagonis Vitamin K atau antikoagulan bertindak tidak langsung merujuk kepada ubat-ubatan angiulrombotik seperti ini yang memberi kesan mengganggu pembentukan hati dalam bentuk aktif vitamin K yang diperlukan untuk sintesis prothrombin prekursor dan beberapa faktor pembekuan lain (faktor VII, IX dan X). Menurut mekanisme tindakan, antikoagulan tidak langsung adalah antagonis daya saing vitamin K1.

Ciri-ciri antikoagulan dari koumarin dijumpai secara kebetulan. Pada awal abad ke-20 di Amerika Utara, penyakit baru ternakan telah dicatat, yang menunjukkan dirinya sebagai pendarahan yang serius, kadang-kadang secara spontan berkembang, dan lebih kerap selepas kecederaan. Pada tahun 1924, doktor haiwan Kanada F. Schofield menubuhkan hubungan antara pendarahan dalam lembu dan penggunaan semanggi yang terjejas oleh acuan sebagai makanan. Pada tahun 1939, K. Link et al. mengenal pasti bahan pertama siri coumarin - dicumarol, yang menyebabkan "penyakit semanggi manis" dalam lembu. Pada tahun 1940, Dicumarol disintesis, dan pada tahun 1941, ia mula-mula dikaji pada manusia. Sejak itu, beratus-ratus derivatif dicarol telah disintesis, yang sebahagiannya digunakan secara meluas sebagai racun tikus. Sejak tahun 1950-an, antikoagulan tidak langsung telah digunakan secara meluas untuk rawatan dan pencegahan trombosis vena.

Antara antikoagulan yang tidak langsung, kumpulan utama terdiri daripada derivatif coumarin. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, warfarin telah menjadi ubat pilihan untuk terapi antikoagulan oral di banyak negara di seluruh dunia. Selepas pentadbiran lisan, warfarin dengan cepat dan sepenuhnya diserap dalam saluran gastrousus. Kepekatan maksimum ubat dalam plasma darah individu yang sihat dikesan selepas 60-90 minit. Tempoh tindakan antikoagulan ialah 4-5 hari. Warfarin hampir sepenuhnya terikat kepada protein plasma, dan hanya 1-3% daripada warfarin bebas mempengaruhi penukaran vitamin K ke hati.

Contraindications. Contraindications mutlak: alergi dan keimanan, kehamilan, stroke hemorrhagic dalam sejarah, diathesis hemorrhagic, kiraan platelet dalam darah