Ia digunakan untuk mendiagnosis urat varikos. Membolehkan anda menentukan ketekalan injap urat saphenous yang hebat, serta mengenal pasti kehadiran perforar yang tidak solven.
Metodologi
Pesakit terletak di belakangnya. Lengan bawah dinaikkan supaya urat dangkal dikosongkan. Kemudian di bawah lipat inguinal pada paha mengenakan tourniquet. Pesakit diminta untuk berdiri. Kemudian keluarkan tourniquet dan melihat kelajuan mengisi batang urat saphenous hebat.
Penilaian keputusan
Dengan pengisian cepat trunk dan anak sungai boleh bercakap mengenai insolvensi. Sekiranya urat mula dipenuhi sebelum mengeluarkan abah-abah, ini menunjukkan perforven yang tidak solver atau urat dalam yang tidak dapat dilalui.
Bagaimana pengesanan vena varikos dengan sampel Troyanov-Trendelenburg
Dengan usia, ramai orang mula mengadu gejala varises, sering mengalami kesakitan yang tidak dapat ditanggung. Wanita pertengahan umur lebih terdedah kepada perkembangan penyakit, patologi mereka didiagnosis 3 kali lebih kerap dibandingkan dengan lelaki. Ini adalah disebabkan oleh keunikan anatomi badan dan beban besar pada kaki selama tempoh kehamilan Ia adalah pada masa ini bahawa urat menderita sangat, nada mereka merosot, dan keanjalan menurun. Untuk diagnosis vena varikos dalam mana-mana orang terdapat banyak ujian fungsi khusus, salah satu yang paling sering dilakukan adalah ujian Troyanova-Trendelenburg.
Sampel untuk pengesanan vena varikos
Terdapat ujian yang berbeza untuk vena varikos, mereka membantu doktor untuk membuat diagnosis yang betul.
Troyanova-Trendelenburg
- Untuk diagnosis, pesakit mengambil kedudukan mendatar, menaikkan satu kaki pada sudut 45 derajat.
- Oleh itu, kapal-kapal cepat dikosongkan, tourniquet diletakkan pada bahagian atas paha. Dengan ketiadaannya, urat saphenous yang hebat dicucuk dengan jari.
- Sekarang pesakit berdiri, dan doktor menilai laju pengisian saluran darah dengan saluran darah. Sekiranya peranti injap berfungsi dengan betul, hanya mengambil masa 15 saat. Apabila proses lebih cepat - seorang pakar menganggap perkembangan kekurangan injap dalam urat berkomunikasi.
- Sekarang abah-abah dikeluarkan dan kelajuan mengisi kapal-kapal ke arah paha ke kaki bawah ditetapkan.
Normalisasi aliran darah yang terlalu cepat menunjukkan pelanggaran operasi yang betul injap luka dan lain-lain dalam urat saphenous yang hebat.
Begitu juga, kaki lain diuji.
Mayo pretta
Ujian seperti ini untuk penyakit varikos dari kaki bawah akan bermanfaat dengan bekalan arteri yang cukup kaki, apabila denyutan pada kaki dipelihara.
- Pesakit diletakkan di atas permukaan rata, sedikit mengangkat kaki supaya darahnya hilang dari urat dangkal.
- Pembalut retensi kini dilekatkan pada paha di sebelah lipatan pangkal paha, yang memerah urat dangkal.
- Kaki itu dibalut sepenuhnya untuk memastikan jari-jari bebas.
- Subjek berlangsung selama 30 minit.
- Sekiranya rasa sakit berkembang, terutamanya dalam otot anak lembu - ini menunjukkan adanya halangan.
Delbe perthes
Ujian Delbe-Perthes digunakan untuk mengenal pasti operasi yang betul dari urat kaki yang dalam. Operasi alat injap, patensi dalam urat didiagnosis, dan kadar fungsi urat berkomunikasi dijelaskan.
- Sampel itu dilaksanakan dari kedudukan berdiri.
- Tourniquet digunakan pada kaki ujian - kira-kira di sempadan antara bahagian atas dan pertengahan paha. Urat saphenous begitu besar diapit.
- Sekarang pesakit perlu berjalan secara intensif selama 5-10 minit. Jika dalam tempoh ini, urat-urat yang terjejas mereda atau terasa dikosongkan, maka kebolehtelapannya adalah normal dan injap berada dalam keadaan berfungsi. Gambar ini membolehkan doktor mencadangkan perkembangan peringkat utama vena varikos dengan pemeliharaan peredaran darah dari cetek ke urat dalam.
Ujian marah
Ujian pada bulan Mac adalah berdasarkan perasaan pesakit.
- Tourniquet ditekankan pada bahagian atas paha manakala mengekalkan pulsasi di arteri.
- Pesakit mesti berbaring.
- Kaki itu dibalut dari kaki ke sempadan tourniquet, maka subjek berdiri dan berjalan selama 30 minit.
Kadar untuk ujian ini adalah ketiadaan sakit teruk. Ini bermakna bahawa salib yang baik dalam urat dalam kekal. Jika kesakitan hadir, maka aliran keluar sukar, dan pesakit memerlukan diagnosis yang lebih terperinci mengenai keadaan.
Brody-Troyanova-Trendelenburga
Sampel Brodie-Troyanova-Trendelenburg dilaksanakan dari kedudukan mendatar.
- Pesakit menaikkan kaki diperiksa ke bahagian atas. Dengan mengusap, urat di bawah kulit dikosongkan, maka dengan bantuan alat kelamin dan jari, subkutaneus besar dikosongkan. Untuk melakukan ini, anda perlu mencubit di kawasan fossa oval.
- Subjek mesti berdiri tanpa mengeluarkan jari-jariku atau memanfaatkan dari tempat ini.
- Vena-vena mereda, tetapi setelah mengeluarkan jari / tourniquet mengisi darah lagi terhadap arus biasa - dari atas ke bawah. Ini menunjukkan ujian positif dan prestasi injap yang tidak mencukupi.
Pretta
Ujian Pretta digunakan untuk mengenal pasti pelanggaran pembuluh darah komunikatif.
- Pesakit terletak di belakangnya, mengangkat kaki lurus.
- Selepas mengosongkan urat dangkal, pembalut di sekitar lipat inguinal digunakan.
- Kaki dari jari sehingga pembalut pembalut Bira ke sempadan ketiga bahagian atas paha.
- Dari pangkal paha, pembalut lain digunakan. Pembalut disambungkan.
- Pesakit mendapat, selepas mana bahagian pembalut dikeluarkan dari bawah. Doktor meneliti kaki untuk kehadiran nod. Pembentukan mereka menunjukkan pembuluh darah yang kekurangan melalui aliran darah dari urat dalam.
- Begitu juga, pengenaan pembalut dan penyepit bahagian kaki memeriksa seluruh anggota badan.
- Untuk kemudahan, jarak di antara lawatan pembalut itu tidak boleh lebih daripada 6 cm.
Shane
Ujian ini dengan tiga plaits, digunakan untuk mendiagnosis disfungsi urat berkomunikasi, mengenalpasti lokasi masalah.
- Pesakit terletak, menaikkan kakinya.
- Selepas urat saphenous mereda, tiga helaian bertindih: berhampiran lipatan inguinal, di bahagian tengah paha dan sedikit turun dari lutut.
- Subjek itu meningkat.
- Kadar pengisian urat yang tinggi di mana-mana kawasan menunjukkan pelanggaran dalam segmen ini, keutamaan injap.
Tallyman
Sampel ini adalah pengubahsuaian sampel terdahulu.
Daripada tiga abah, satu 2-3 m panjang getah lembut digunakan. Mereka mengheret kaki di lingkaran pada jarak setiap giliran kira-kira 6 cm. Mengisi urat di kawasan antara gegelung menunjukkan masalah di kawasan ini yang berkaitan dengan disfungsi injap, aliran darah dalam urat berkomunikasi.
Bagaimana ujian Troyanova-Trendelenburg
Setelah menetapkan abah-abah, seperti yang diterangkan di atas sesuai dengan peraturan organisasi sampel, dengan teliti memantau seberapa cepat darah mula mengisi urat ke arah yang bertentangan dan berapa lama diperlukan untuk proses ini. Dalam keadaan normal, darah harus kembali ke tapak tidak lebih awal dari 15 dan tidak lebih daripada 30 saat.
Pakar memerhatikan bagaimana corak urat berubah dan apa yang sedang dialami oleh subjek pada masa ini mungkin mengalami kesakitan dengan urat varikos.
Sampel Troyanov-Trendelenburg dianggap paling sukar dalam interpretasi berbanding dengan orang lain.
Keputusan penyahkodan
Terdapat 4 tafsiran utama kajian ini:
- Percubaan positif. Apabila selepas penyingkiran tourniquet dalam urat dangkal, aliran darah vena yang terbalik berlaku - ini menunjukkan pelanggaran berfungsi injap urat dangkal.
- Negatif - menunjukkan masalah dalam prestasi vena perforasi. Sejurus selepas pesakit diangkat dari kedudukan terdedah, urat dangkal di bahagian bawah dan paha diisi dengan darah.
- Ujian positif ganda - operasi injap yang tidak betul, serta urat - cetek dan perforasi. Apabila selepas mengangkat pesakit terdapat penumpukan aliran darah ke belakang.
- Sampel sifar - jika semua penyimpangan yang dinyatakan tidak hadir. Ini bermakna bahawa keadaan urat adalah normal, tidak ada pelanggaran.
Varokositi pada kanak-kanak sangat jarang berlaku dan biasanya didiagnosis sebagai gangguan kongenital.
Satu peranan penting dalam rawatan vena varikos ditugaskan untuk membetulkan diagnosis dengan menggunakan ujian dan kaedah lain, serta latihan fizikal yang betul.
Doktor mengesyorkan berenang, gimnastik, berjalan laju sederhana, senaman di kolam renang, menghapuskan beban yang terlalu tinggi pada kaki. Rawatan yang berkesan dapat mengurangkan gejala atau menyembuhkan sepenuhnya penyakit.
Brody - Troyanova - Contoh Trendelenburg
Sampel Brodie - Troyanov - Trendelenburg diadakan dalam kedudukan mendatar pesakit. Dengan mengusap kaki yang dibangkitkan dari kaki ke kawasan inguinal, urat saphenous dikosongkan dahulu, dan kemudian dengan jari atau dengan menggunakan pembalut getah, mereka memaksa vena saphenous hebat di kawasan fossa oval dan, tanpa mengambil jari-jari, cadangkan pesakit untuk berdiri. Pada masa yang sama, urat-urat mereda, tetapi setelah mengeluarkan abah-abah atau menanggalkan jari-jari, mereka cepat mengisi darah dengan arus biasa, iaitu dari atas ke bawah, yang menunjukkan kekurangan injap dan ujian Brody-Troyanova-Trendelenburg yang positif.
Bernsten (1927) memperluas tafsiran ujian diagnostik Brody-Troyanov-Trendelenburg dan mengamalkannya agak diubahsuai. Selepas mengosongkan urat pada anggota yang dibangkitkan, seorang pesakit meletakkan tiub getah lembut untuk memerah hanya urat saphenous pada sempadan bahagian atas dan pertengahan paha, selepas itu mereka menyarankan berdiri dan, bergantung kepada pengisian vena saphenous yang hebat, berikan penilaian fungsi berikut:
1. Jika urat perlahan-lahan diisi di bawah tali getah dan di atasnya dan penyingkiran tali tidak menjejaskan pengisiannya, maka injap urat saphenous hebat dan anastomosanya mampu.
2. Jika vena diisi di atas tali getah dan tidak mengisi di bawahnya, maka terdapat kegagalan injap osteal.
3. Jika vena diisi dengan cepat (5-10 saat) tepat di bawah tourniquet dan mengeluarkannya tidak melengkapi apa-apa, terdapat kekurangan injap dalam urat komunikasi tibia, dan fungsi injap osteal.
4. Sekiranya vena dengan cepat diisi di atas dan di bawah jalur getah, serta sebelum dan selepas pembuangannya, injap vena dan vena komunikasi yang besar tidak berupaya.
Ujian Brodie-Troyanova-Trendelenburg memungkinkan untuk menentukan ketidakcukupan injap urat saphenous dengan cara yang mudah dan mudah. Tetapi dia tidak dapat mengukur tahap aliran darah ke belakang melalui urat dan tahap kekurangan injap.
Ubat varikos
UJIAN DIAGNOSTIK
Contoh Brody-Troyanova-Trendelenburg
Menunjukkan ketidakhadiran valvular dalam urat. Berbaring di belakangnya pesakit menaikkan kakinya. Mengusap dari kaki ke pangkal paha menyumbang kepada pengosongan urat saphenous. Kemudian peras vena saphenous hebat di tempat masuknya ke paha, tanpa mengambil jari, meminta pesakit untuk berdiri. Dalam individu yang sihat, pengisian urat saphenous berlaku dari sisi distal. Sekiranya memerlukan lebih daripada 2 saat untuk mengisi urat, sampel biasanya berlaku. Sekiranya urat itu diisi dengan cepat dari bahagian bawah, terdapat kekurangan vena pembuangan cecair, ujian Pertes harus dilakukan dengan serta-merta. Jika, setelah mengambil jari-jari, urat-urat yang diisi dari atas ke bawah, ujian dianggap positif.
Ujian Alexeyev
Membolehkan untuk menubuhkan 3 darjah ketidakcukupan injap urat. Pertama, ujian Brody-Troyanov-Trepdelenburg diperiksa. Sekiranya positif, pesakit diletakkan di belakangnya, anggota yang diperiksa diangkat dan diminta membuat gerakan dengan kaki di sendi buku lali (mengosongkan sistem vena anggota). Kemudian pangkal paha mengenakan tourniquet sebelum pemampatan vena dan arteri. Selepas itu, pesakit akan naik dan menurunkan anggota ke dalam sebuah kapal khas, yang mempunyai bentuk boot, dipenuhi dengan air suam, di pinggir atas yang terdapat tiub saluran untuk air. Air mendidih diukur dalam mililiter. Jumlah anggota badan ini ditandakan (Y). Kemudian dengan cepat keluarkan tourniquet dan tunggu selama 15 saat. Darah melalui arteri dan urat (dengan kekurangan valvular) bergegas ke bawah, jumlah badan meningkat dan mengalirkan air, yang sekali lagi diukur dalam mililiter. Ini akan menjadi jumlah aliran arteri-vena dalam 15 saat (1). Selanjutnya, hanya masuk arus (jumlah pengisian kapilari-vena) ditentukan dalam 15 saat. Untuk ini, pesakit sekali lagi diletakkan di atas katil. Selepas pembuluh darah dikosongkan, tourniquet digunakan sehingga pembuluh darah dan arteri ditekan; di bawahnya, alat pengukur tonometer digunakan dan tekanan 70 mm Hg ditubuhkan. Seni. (untuk urat sdavlepiya sahaja). Kemudian pesakit bangun, menurunkan kakinya ke dalam kapal, dengan cepat menghilangkan tourniquet. Selepas 15 saat, mengukur jumlah air yang dipindahkan (2). Kira:
a) jumlah pengisian vena retrograde:
Y = y1 - ada2 ml darah dalam 15 saat;
b) jumlah pengisian venous retrograde:
c) jumlah anggota badan dalam orang selalu berbeza. Untuk ketepatan, anda mesti bergantung pada 1000 cm anggota badan yang sedang diteliti.
Contoh Brody-Troyanova-Trendelenburg
Pemenuhan: adalah perlu untuk meningkatkan anggota yang diperiksa dalam posisi pesakit yang berbaring di belakang untuk mengosongkan varises dangkal variko. Selepas itu, kawasan kemasukan urat saphenous yang hebat ke dalam femoral ditekan dengan jari atau jalur getah lembut digunakan pada bahagian atas paha. Selepas itu, pesakit berada di atas kakinya. Pembuluh darah saphenous tetap dalam keadaan runtuh, tetapi kemudian, selama 30 saat, mereka secara beransur-ansur diisi dengan darah yang berasal dari 13 pinggir. Jika segera selepas pesakit telah berdiri di atas kakinya, untuk menghilangkan pemampatan vena saphenous yang hebat pada paha, varises dilipat urat paha dan tibia dalam beberapa saat dipenuhi dengan aliran darah terbalik dari atas. Keputusan seperti ujian Brody-Troyanova-Trendelenburg menunjukkan ketidakcukupan injap osteal dan injap batang dari urat saphenous yang hebat.
Contoh Brody-Troyanova-Trendelenburg
Terdapat 4 pilihan untuk menilai keputusan ujian ini:
1. Keputusan positif. Menunjukkan kegagalan injap vena saphenous hebat semasa pengisian semula pesatnya.
2. Hasil negatif. Pembuluh darah dangkal cepat (dalam masa 5-10 saat) diisi sehingga pemampatan vena saphenous yang hebat dihapuskan dan pengisian mereka tidak meningkat apabila mampatan dihapuskan. Dalam pesakit sedemikian, pengisian sistem vena cetek berlaku dari urat mendalam melalui penyampai insolvent.
3. Gandakan hasil yang positif. Pembuluh darah dangkal cepat diisi sehingga mampatan vena saphenous yang besar dihapuskan, dan setelah mampatan dikeluarkan, ketegangan nodus vena meningkat secara dramatik. Dengan pilihan ini, terdapat kegagalan gabungan injap vena berkomunikasi, injap ostial dan batang vena saphenous yang hebat.
4. Keputusan Zero. Veins mengisi secara perlahan (dalam masa 30 saat), dan pemampatan vena saphenous hebat, serta penghapusannya, tidak menjejaskan tahap dan kelajuan pengisian ini. Dalam kes ini, kekurangan valvular urat dangkal dan komunikatif tidak hadir.
Uji Gakkenbruha.
Ia adalah pengesahan yang paling mudah bagi kegagalan injap sisa. Ia terdiri daripada fakta bahawa ketika batuk atau menegangkan, dengan palpasi atau visual, gelombang darah terbalik ditentukan dalam bahagian proksimal dari vena saphenous yang hebat.
Ujian Schwartz.
Ini menunjukkan ketidakcukupan injap batang urat saphenous besar dan kecil. Ujian ini dilakukan pada kedudukan kedudukan pesakit. Telunjuk ini menggunakan gegaran ringan ke urat saphenous yang hebat di kawasan fossa bujur, dan jari tangan yang lain diletakkan di kawasan urat paha atau kaki bawah dilipat. "Pindahan" menekan pada arah distal menunjukkan kekurangan injap batang utama vena saphenous yang hebat. Ujian ini juga berkaitan dengan kajian sistem urat saphenous kecil.
Keadaan alat injap pembuluh darah berkomunikasi:
1) Contoh Pratt - II.
2) ujian Shehin trehzhgutovaya.
3) Contoh Talman.
Contoh Pratt II.
Dijalankan seperti berikut. Dalam kedudukan pesakit yang berbaring di punggungnya dan selepas mengosongkan vena varikos di bahagian atas paha yang dikenakan suatu band getah, memampatkan bahagian proksimal dari vena saphenous hebat. Selepas itu, pembalut elastik diletakkan pada kaki dari jari ke tali dan pesakit ditempatkan dalam kedudukan menegak. Pembalut elastik mula melepaskan satu giliran, bermula dari bahagian atas. Apabila jurang di antara bungkus dan balutan bertukar adalah 5-10 cm lebar, pembalut elastik kedua diletakkan, yang membungkus anggota dari atas ke bawah, berikutan lawatan pembukaan pembalut pertama. Penampilan segmen tegang varises antara kedua-dua pembalut menunjukkan bahawa di tempat ini vena cetek berkomunikasi dengan komunikator yang tidak solven.
Ujian sheinis trehzhgutovaya.
Pesakit dalam kedudukan mendatar, setelah mengosongkan urat saphenous, tertakluk kepada tiga helai: yang pertama - pada bahagian atas paha, kedua - di atas lutut, yang ketiga - di bawah sendi lutut. Selepas itu, pesakit dipindahkan ke kedudukan menegak. Ujian tiga gusi fungsian Shaneys. Pengisian urat antara abah-abah menunjukkan kehadiran dalam segmen mesej ini dengan penyampai insolvent. Untuk penentuan yang lebih tepat tentang penyetempatan yang terakhir, abah-abah perlu berulang kali dipindahkan ke arah yang sama.
Contoh Talman.
Ujian ini dijalankan dengan satu plait - sebuah tiub getah lembut, yang berada di kedudukan pesakit yang berbaring di belakangnya dengan ketat membungkus seluruh anggota bawah dari kaki ke kawasan pangkal paha. Di antara giliran abah-abah meninggalkan celah 5-6 cm lebar. Kemudian pesakit itu cepat dimengerti di kaki. Penampilan antara gegelung ikatan nod vena yang tegang menunjukkan kehadiran pembuluh darah yang tidak solven di kawasan ini.
Percubaan Brody Trojanov tredenlenburga
Pada palpation, nod variko adalah tegang, konsisten anjal anjal. Selepas mengosongkan nod, recesses terbentuk di permukaan kulit. Pada palpasi, adalah mungkin untuk menguji kecacatan kecil dalam fascia seseorang, terutama kaki yang lebih rendah, dalam bentuk lubang yang diperbesar yang sesuai dengan laluan pembuluh darah yang tidak solven.
Apabila mengkaji status tempatan, dinyatakan bahawa urat varikos utama mempengaruhi kedua-dua anggota bawah. Selalunya, pesakit dengan vena varikos utama adalah pembawa hernias, buasir, kaki rata, yang menunjukkan kelemahan tisu penghubung pada pesakit-pesakit ini.
Rawatan yang paling radikal untuk penyakit varikos adalah pembedahan, iaitu. Phlebectomy - pembuangan varises. Prosedur ini benar-benar tidak berbahaya jika ada patensi yang baik dalam urat mendalam. Oleh itu, dalam kajian pesakit dengan vena varikos, adalah perlu untuk menentukan tahap kekurangan valvular, kekurangan vena berkomunikasi dan, yang paling penting, paten urat dalam menggunakan ujian berfungsi.
Contoh Brodie-Troyanova-Trendelenburg (penentuan tahap kegagalan injap). Seorang pesakit berbaring di belakangnya, kaki diangkat lurus. Urat saphenous hebat dimampatkan pada tahap anastomosis sapheno-femoral dan pesakit diminta untuk berdiri dengan pembuluh darah yang ditekan.
Sekiranya pengisian cepat urat dari atas ke bawah berlaku disebabkan oleh aliran darah yang terbalik, sampel dianggap positif apabila ia ditarik balik, ia menunjukkan ketidakcukupan injap vena pada pertemuan urat saphenous yang hebat ke dalam urat femoral.
Dalam ketiadaan aliran darah terbalik dengan pengisian vena yang perlahan dari bahagian bawah - ujian Trendelenburg adalah negatif.
Ujian Pratt (definisi ketidakcukupan injap urat pengikat dan tahap mereka). Ujian adalah seperti berikut: dalam kedudukan pesakit, kaki dibangkitkan dan selepas mengosongkan urat saphenous (yang boleh dipromosikan dengan kuat mengusap dengan tangan dari pinggir ke pusat) pembalut getah digunakan dari jari-jari kaki hampir ke pangkal paha yang sangat ketat sehingga ia benar-benar memerah urat saphenous.
Jika selepas penyingkiran gegelung seterusnya pembalut pertama, tegang dan diisi dengan simpulan varicose atau seksyen vein varises diturunkan - tanda kegagalan injap urat berkomunikasi, ia segera ditandakan pada kulit dengan hijau terang. Jadi periksa seluruh kaki dari atas ke bawah.
V. Patologi Venous pada bahagian kaki yang lebih rendah
1. Ujian fungsional untuk patensi urat dalam, ujian marching Delbe-Perthes dan ujian Pratt-1
2. Ujian untuk kegagalan injap: (Troyanova-Trededenburg, Gakkenbruh).
3. Uji pengenalpastian vektor komunikatif: Pratt, ujian tiga-usikan Sheinis.
BPH Ujian fungsional bagi keadaan injap urat pada kaki bawah.
Ujian Troyanova - Trendelenburg dan ujian Hackenbruch memungkinkan untuk mengadili keadaan alat bulvik daripada urat dangkal.
Ujian Troyanova - Trendelenburg Seorang pesakit, dalam kedudukan mendatar, mengangkat kakinya pada sudut 45 °. Doktor, mengusap kaki dari kakinya ke pangkal paha, mengosongkan urat dangkal yang dikembangkan varicose. urat saphenous di fossa oval di tempat kemasukannya ke femoral. Pesakit diminta berdiri, biasanya pengisian urat kaki tidak berlaku selama 15 saat. Pengisian cepat urat kaki dari bahagian bawah menunjukkan aliran darah dari Vena Kant kerana kekurangan katup mereka, kemudian dengan cepat mengeluarkan tourniquet (atau menghentikan pemendakan vena). Pengisian cepat paha dan paha tibia dari atas ke bawah menunjukkan ketidakcukupan injap osteal dan injap vena saphenous yang besar, sifat varises utama.
Ujian Gakkenbruha Doktor merembeskan fossa bujur pada paha - tempat di mana urat saphenous hebat jatuh ke dalam urat femoral dan meminta pesakit untuk batuk. Apabila injap osteal tidak mencukupi, jari merasakan dorongan darah (gejala positif dorongan batuk).
Untuk menilai konsistensi injap vena komunikatif, siasatan Pratt-2, ujian Shaneis tiga atau jepit atau ujian Thalmann digunakan.
Contoh Pratt 2. Dalam kedudukan pesakit yang berbaring selepas mengosongkan urat saphenous di kaki, bermula dari kaki, mengenakan pembalut getah, memerah urat dangkal. Di paha di bawah lipatan inguinal mengenakan tourniquet. pembalut getah kemudian pembalut pertama (bawah) mengeluarkan gegelung selepas gegelung, dan lengan atas membungkus anggota badan ke bawah supaya terdapat jurang antara 5-6 cm antara pembalut. Pengisian cepat nod variko di kawasan bebas band urat nicanthic dengan injap tidak sah.
Ujian tiga leher Shane pada dasarnya adalah pengubahsuaian ujian sebelumnya. Pesakit diletakkan di punggungnya dan diminta untuk mengangkat kakinya, seperti dalam kes Troyanov - Trendelenburg. di bawah lutut.Pada pesakit ditawarkan untuk berdiri. Vena cepat mengisi pada mana-mana bahagian kaki yang dibungkus oleh bundle menunjukkan kehadiran urat berkomunikasi dengan injap tidak sah dalam segmen ini. Knot di bawah kaki menunjukkan kehadiran urat seperti di bawah tourniquet. Dengan menggerakkan tourniquet ke bawah kaki bawah (ketika ujian diulangi), lokasi mereka dapat lebih tepat disetempat.
Sampel Talman - pengubahsuaian Sampel Shaneys Daripada tiga abah-abah, satu abah-abah panjang (2-3 m) dari tiub getah yang lembut, yang diletakkan pada kaki di atas dari bawah ke atas, digunakan; jarak antara putaran abah adalah 5-6 cm. kawasan di antara lilitan menunjukkan vena berkomunikasi dalam ruang ini dengan injap yang tidak solven.
Idea patensi urat dalam diberikan oleh ujian Delbe-Perthes yang berarak dan ujian Pratt-1.
Ujian perbarisan Delbe - Pertesa Seorang pesakit dalam kedudukan berdiri, apabila urat subkutaneus diisi maksima, diletakkan di bawah sendi lutut dengan tourniquet, yang hanya mengetuk urat dangkal. Kemudian mereka meminta pesakit berjalan atau berjalan di tempat selama 5-10 minit. nod pada kaki jatuh, yang bermaksud bahawa urat dalam dapat dilalui. Jika urat tidak kosong selepas berjalan, ketegangan mereka tidak berkurang ke sentuhan, maka hasil ujian harus dinilai dengan teliti, karena tidak selalu menunjukkan halangan pada urat dalam Dan mungkin bergantung kepada satu sampel pegangan yang salah (pemampatan urat mendalam tourniquet terlalu ketat), adanya urat cetek sclerosis tajam, menghalang spadenie mereka stenok.Probu berulang.
Ujian Pratt-1 Setelah mengukur lilitan kaki bawah (tahap harus diperhatikan, untuk mengukur semula pada tahap yang sama) pesakit diletakkan di punggungnya dan mengusapnya di sepanjang urat mengosongkannya dari darah. Pembalut elastik diletakkan di atas kaki (bermula dari bahagian bawah) memerah urat subkutaneus, kemudian pesakit ditawarkan untuk berjalan selama 10 minit. Penampilan kesakitan pada otot gastrocnemius menunjukkan halangan pada urat yang mendalam. Peningkatan dalam lilitan kaki selepas berjalan semasa pengukuran semula mengesahkan andaian ini.
Penyetempatan vektor perforating dengan injap yang tidak solven kadang-kadang boleh ditentukan oleh kecacatan palpating di aponeurosis, di mana ia meleburkan fascia. Penilaian instrumen kegagalan injap lebih tepat daripada sampel tersenarai di atas.
Contoh Troyanova-Trendelenburg untuk mengenal pasti ketidakcukupan urat vena
Dengan usia, ramai orang menjadi mangsa vena varikos dan menderita, tanpa mengetahui di mana untuk meletakkan diri mereka dari kesakitan yang tidak dapat ditanggung. Selalunya wanita usia balsac tertakluk kepada urat varikos. Risiko mengembangkan penyakit ini berlaku di dalamnya tiga kali lebih kerap daripada pada lelaki.
Ini dijelaskan oleh hakikat bahawa wanita mempunyai struktur anatomi khas badan dan semasa kehamilan beban yang besar akan berjalan kaki mereka. Perubahan latar hormon berubah, urat kehilangan nada dan keanjalannya, dan peredaran darah di kaki terganggu.
Terdapat beberapa ujian fungsional untuk diagnosis varises dan gangguan berkaitan.
Ujian diagnostik Troyanova - Trendelenburg
Ini adalah ujian fungsi khas yang membolehkan anda dengan cepat menentukan sama ada pesakit mempunyai kekurangan injap dalam urat saphenous kecil.
Kaedah diagnostik ini dicadangkan oleh pakar bedah Jerman terbesar Friedrich Trendelenburg dan ahli bedah Rusia yang cemerlang Alexey Troyanov.
Kaedah penilaian ini dibezakan dengan ketepatan, maklumat dan kualiti. Ia dihasilkan di hospital di bawah pengawasan doktor pakar.
Bagaimana ujian dilakukan?
Doktor meminta pesakit untuk mengambil kedudukan mendatar di sofa, berbaring di belakangnya. Langkah seterusnya ialah mengangkat sebarang kaki. Doktor mengurutkannya sepanjang keseluruhannya, dari kaki ke kawasan pinggul. Sekarang kita perlu menunggu saat darah turun melalui urat, oleh itu, urat dangkal akan dikosongkan sepenuhnya.
Band getah digunakan pada paha pesakit, atau vena saphenous besar di kawasan groin dipenggal dengan jari.
Selepas itu, pesakit harus segera cuba bangkit. Dan, dengan cara yang sama, tourniquet cepat dikeluarkan dari urat.
Doktor yang mengikuti pemerhatian mengamati seberapa cepat darah mengalir ke arah yang bertentangan melalui pembuluh darah, berapa lama proses pengisiannya sepenuhnya diambil, bagaimana pola vena berubah, dan perasaan apa yang dialami oleh pesakit pada saat itu. Jika segala-galanya teratur, maka darah harus kembali tidak lebih cepat daripada dalam 30 saat.
Penilaian keputusan
Hasil ujian Brody-Troyanova-Trendelenburg dinilai berdasarkan metode Bernstein, yang dibuat pada tahun 1927. Menurut beliau, terdapat empat jenis tafsiran pengujian:
- Hasil sifar. Veins perlahan-lahan mulai mengisi 3-4 saat sebelum abah dikeluarkan. Dan setelah turniket itu dikeluarkan, urat-urat yang dipenuhi dengan kadar yang berterusan. Akibatnya, ia mengambil masa kira-kira 30 saat untuk menyelesaikan pengembalian darah melalui urat saphenous. Inilah norma. Ini bermakna kekurangan injap tidak hadir dan injap vektor perforating dan saphenous berfungsi secara normal.
- Hasil positif. Di atas urat dipenuhi vena, di bawahnya - semuanya tetap tidak berubah. Selepas penyingkiran abah, urat cepat diisi dengan darah dari atas ke bawah. Hasil ini bermaksud bahawa injap utama tidak mampu, dan injap komunikasi adalah teratur.
- Hasil positif ganda. Vienna diisi di atas dan di bawah jalur getah. Dan penyingkirannya hanya meningkatkan kelajuan aliran darah melalui urat kaki. Ini menunjukkan bahawa injap rehat dan komunikasi tidak beroperasi. Juga menunjukkan masalah di dalam batang urat saphenous.
- Hasil negatif. Di bawah tourniquet, vena itu telah diisi dengan darah 5-10 saat sebelum ia dikeluarkan, dan segala-galanya di atas tetap tidak berubah. Selepas mengeluarkan abah-abah, tiada perubahan dan darah, seperti sebelum ini, perlahan-lahan menurunkan kaki pesakit. Kesimpulan dari sini: injap sisa adalah normal, tetapi injap komunikasi tidak mampu.
Kerja vena dan injap vena dengan jelas:
Sampel Troyanov sangat mudah digunakan, tetapi memberikan hasil yang 100% tepat dan bermaklumat.
Ujian Troyanova-Trendelenburg
Membantu menilai keadaan alat injap vena cetek.
Pesakit, dalam kedudukan mendatar, menaikkan kakinya ke atas. Pemeriksaan, menjalankan di bahagian dalam kaki dari kaki ke pangkal paha, menggalakkan pengosongan urat dangkal. Kemudian mereka memaksa urat saphenous hebat di tempat masuknya ke dalam urat femoral dengan jari atau tourniquet dan, tanpa mengambil jari, minta pesakit itu berdiri. Pada mulanya, batang vena saphenous yang besar masih kosong, tetapi selepas 20-30 saat, nod variko di kaki bawah mula mengisi dengan darah dari bawah ke bawah. Selepas pembebasan daripada mampatan, urat vena dengan cepat dan membengkak disebabkan oleh aliran darah semula. Ini menunjukkan ketidakseimbangan vena daripada urat dangkal.
- Barykina N. Century. Kejururawatan Pembedahan: kajian. elaun / N. V. Barykina, V. G. Zaryanskaya - Ed. 14th - Rostov n / D: Phoenix, 2013.
- Buku panduan penjagaan jururawat / Ed. NR Paleeva.- M.: Perubatan, 1980.
Phlebology (rawatan varises)
Rundingan dengan pesakit yang mungkin mempunyai penyakit varikos harus bermula dengan pengumpulan maklumat menyeluruh. Adalah perlu untuk mengambil kira semua faktor predisposisi dan penghasilan, serta kehadiran penyakit-penyakit lain yang membincangkan struktur tisu yang lemah pada tubuh (hernia, buasir, kaki rata, dan lain-lain). Ia juga perlu menyemak sama ada penyakit tersebut adalah kongenital atau sekunder.
Ia biasanya mengambil masa beberapa tahun antara penampilan pertama gejala penyakit dan masa apabila manifestasi utama muncul - konglomerat urat saphenous varicose.
Doktor mempunyai tugas penting: untuk mengenal pasti pesakit dengan gejala yang tidak disebabkan oleh kekurangan vena, tetapi faktor lain, seperti ortopedik atau kekurangan arteri, kehadiran edema sistemik, serta erythrocyanosis sejuk, ulser kaki bukan varises, penyakit buah pinggang, hati, jantung, sistem endokrin.
Selalunya, kekurangan vena digabungkan dengan mana-mana penyakit di atas. Dalam kes ini, rawatan kompleks diperlukan untuk mencapai peningkatan yang ketara.
Peperiksaan dijalankan apabila pesakit berdiri dan berbaring. Dalam sesetengah kes, anda boleh menggunakan ujian fungsian.
Penyebaran varicose dilatasi dan wataknya ditentukan oleh ujian khas Troyanova-Trendelenburg, Delbe-Perthes, serta sampel triple dan multibag Sheinis, dan sebagainya.
Contoh Brody-Troyanova-Trendelenburg
Ujian ini adalah yang paling sukar dalam tafsiran dan pelaksanaan; menilai keputusan yang dilakukan oleh Bernstein. Apabila melakukan ujian, pesakit terletak di belakangnya; doktor menaikkan kakinya. Apabila ini terjadi, pengosongan urat dangkal. Sebuah tourniquet digunakan untuk paha, pesakit itu mendapat. Tourniquet dikeluarkan dan cara pembuluh darah paha dan kaki bawah dipenuhi (mengikut norma, mereka mesti diisi dengan darah dari pinggir dalam 30 saat).
Terdapat empat tafsiran asas mengenai hasil ujian.
1. Selepas penyingkiran tourniquet, aliran darah vena yang terbalik berlaku melalui urat dangkal. Ujian ini positif dan menunjukkan bahawa injap proksimal daripada urat dangkal tidak mengatasi kerja mereka.
2. Sebelum mengeluarkan tourniquet dan selepas pesakit mengambil kedudukan menegak, urat dangkal dipenuhi dengan darah kedua-dua paha dan pada kaki bawah. Ujian ini dianggap negatif dan menunjukkan kegagalan vektor perforating.
3. Selepas pesakit telah meningkat dan sebelum mengeluarkan tourniquet gelombang aliran darah retrograde direkodkan. Ujian ini dipanggil double positive, ia memberi keterangan kepada insolvensi katup, dan juga perforating dan urat dangkal.
4. Jika semua keputusan di atas hilang, sampel dianggap sifar, dan keadaan urat dianggap normal.
Ujian sheinis trehzhgutovaya. Ia dilakukan untuk menentukan keadaan injap injap perforating.
Dua helai bertindih di kawasan pinggul, dan satu di atas kawasan shin. Sekiranya urat di kawasan di antara ikatan, apabila pesakit berdiri, cepat isi darah, maka injap vena perforasi dalam segmen ini tidak berfungsi dengan baik.
Ujian marah
Berdasarkan sensasi subjek tersebut.
Band getah digunakan pada bahagian atas paha sehingga pusing arteri dijaga. Dalam kes ini, pesakit terletak. Kaki dibalut dari kaki ke tali, pesakit bangun dan berjalan selama setengah jam. Norma adalah kebolehtelapan yang baik melalui urat paha yang dalam, yang dapat dikenalpasti dengan ketiadaan rasa sakit. Jika rasa sakit dirasakan, maka aliran keluar sukar, dan peperiksaan yang lebih terperinci diperlukan.
Adalah mungkin untuk mendiagnosis kesukaran aliran keluar dengan cara yang lain - mengesyorkan kepada pesakit untuk memakai pakaian rajutan mampatan secara berterusan. Jika aliran keluar vena daripada ini bertambah baik, dan ketidakselesaan tidak muncul, maka patensi vena adalah memuaskan. Sekiranya pesakit berasa sakit, itu bermakna aliran keluar masih sukar.
Pada peringkat perkembangan phlebology sekarang, perlu dilakukan dupleks (triplex) angio-scanning dari urat kaki yang lebih rendah dan rongga perut untuk diagnosis yang tepat.
Teknik ultrasonik yang mana kapal diperiksa adalah berdasarkan kesan Doppler, yang diterangkan oleh Christian Doppler pada tahun 1842.
Inti dari kesan Doppler ialah gelombang ultrasonik yang dipantulkan dari objek bergerak dengan pergeseran kekerapan.
Peralihan ini berkadar terus dengan kelajuan yang mana objek bergerak, dan kekerapan bergantung pada arah mana pergerakan diarahkan: jika ia pergi ke sensor, maka frekuensi meningkat, jika ia dari sensor, maka ia berkurang.
Peranti diagnostik ultrasound moden menggunakan pemancar untuk mendaftarkan kesan Doppler ini, yang menghantar gelombang ultrasound ke arah kapal yang sedang dikaji, dan penerima merekod perubahan frekuensi isyarat yang diterima apabila ia dicerminkan daripada pergerakan zarah darah (terutamanya dari sel darah merah).
Data yang diperoleh menentukan ciri-ciri utama yang melekat pada aliran darah di dalam kapal yang sedang disiasat, seperti tahap halaju, arah pergerakan aliran darah, jumlah jisim darah yang bergerak pada kelajuan tertentu (halaju aliran darah linear dan halaju volum aliran darah). Ciri-ciri ini membantu membuat kesimpulan tentang apakah ada gangguan dalam aliran darah, apa yang menyatakan dinding vaskular berada dalam, jika terdapat dinding atherosklerotik atau kapal tersumbat dengan gumpalan darah, dsb.
Kaedah ultrabunyi Doppler
Terdapat dua kaedah Doppler yang dianggap asas:
1. Doppler spektrum aliran (berterusan atau berdenyut, JPA).
2. Doppler Tenaga (ED).
Doppler spektrum (PSD) digunakan untuk menilai aliran darah dalam saluran darah yang agak besar dan bilik jantung (echocardiography).
Tenaga Doppler sonography (ED) digunakan apabila diperlukan untuk memeriksa aliran darah di dalam kapal dari setiap diameter di kawasan tertentu badan. Kelemahan kaedah ini ialah ia tidak dapat membuat penilaian arah, sifat dan kelajuan pergerakan darah. Oleh itu, disfungsi erektil terutamanya berfungsi untuk menilai vascularization (kecukupan bekalan darah) organ-organ dalaman dan beberapa bahagian tisu individu. Data yang diperolehi oleh kaedah Doppler ini dipaparkan pada monitor dengan imej berwarna-warni, di mana setiap warna warna menunjukkan keamatan isyarat gema, iaitu kualiti bekalan darah.
Dalam mesin ultrasound moden, penyelidikan boleh dilakukan dengan menggabungkan kedua-dua kaedah.
Ultrasound Doppler terisolasi kini jarang digunakan. Lebih sering dalam diagnostik mereka menggunakan teknik pengimbasan dupleks (ultrasound doppler sonography ultrasonik), yang menggabungkan pengimbasan ultrasound Doppler dan ultrasound tradisional. Gabungan kaedah ini memberikan ketepatan yang lebih besar dalam penyetempatan kapal-kapal yang dikaji dan membolehkan anda mendapatkan lebih banyak maklumat tentang struktur dinding kapal, saiz lumen, dan sebagainya.
Gambar berwarna lebih visual dan mudah digunakan: arah aliran darah ditentukan dan disorot dalam warna biru atau merah, dan warna menunjukkan kadar aliran di dalam kapal.
Pengimbasan tripleks adalah nama biasa untuk kombinasi pemetaan warna Doppler dupleks.
Anatomi ultrasound veins membahagikan mereka ke dalam urat tiga peringkat: dalam (di bawah fascia dalam), antara (antara fascia yang dalam dan dangkal), subkutan (di atas fascia dangkal). Semasa kajian, doktor menentukan lokasi urat, yang menumpukan kepada struktur anatomi sekeliling - tulang, plat fascial, otot, kapal dalam. Dan terdapat juga sejumlah tanda ultrasound yang digunakan untuk mengenal pasti urat.
Gejala "mata" digunakan untuk menentukan pembuluh darah yang terletak di pembelahan fascia dangkal: GSV, MP, vena Giacomini, urat saphenous anterior lateral.
Gejala "turun". Urat saphenous yang lebih besar dan aliran masuk anterior (vena saphenous aksesori anterior, PDV) pada keratan rentas yang dibuat pada tahap ketiga atas paha sering memberikan dua gejala "mata". Pada masa yang sama, CAP terletak di bahagian depan dan kemudiannya berkenaan dengan GSV. Apabila USDG adalah perubahan lokasi: ia adalah pada baris yang sama di atas arteri femoral dan urat.
Dalam kes USDG dalam kes aplasia, GSB untuk gejala "mata" "bertindak" kepada PDEP, yang boleh diadili oleh hakikat bahawa ia (gejala) terletak di atas arteri femoral dan urat.
Gejala sudut tibial-anak lembu
Lokasi vena saphenous yang besar berbanding dengan tibia dan otot soleus menjadikannya jelas untuk membezakan antara dan aliran masuk subkutan dalam kajian ini.
Pada bahagian ultrasound melintang, vena saphenous besar di bahagian atas kaki terletak di segi tiga yang terbentuk oleh tibia, otot soleus dan fascia superfisial. Hal ini memungkinkan untuk membezakan vena saphenous yang hebat dari urat lain yang berlalu di sebelahnya. Malangnya, tidak mungkin untuk melihat vena saphenous yang besar di bahagian ketiga, kerana lembaran fascia sering terletak berhampiran dan menutup kes fascial.
Jika GSV tidak berada dalam had kes fascial ini, ini menunjukkan kehadiran aplasia atau hypoplasia di dalamnya.
Gejala ruang kecil subkutaneus berguna untuk mengenal pasti MPV yang betul di bahagian atas kaki.
Mengendalikan penyelidikan
Apabila memeriksa pesakit terletak di sofa, di mana kepala katil dibangkitkan. Kaki adalah lebar bahu. Kaki sedikit terbentang ke luar. Apabila pesakit terletak pada perut, urat saphenus popliteal dan kecil diperiksa.
Kajian ini didahului oleh aplikasi untuk kulit gel kenalan (atau gliserol, atau jeli petroleum), yang meningkatkan isyarat ultrabunyi oleh ketiadaan jurang udara di antara sensor dan kulit.
Untuk dopplerografi, terdapat titik yang biasa disebut. Tetapi sentiasa membangunkan teknik baru yang membolehkan anda mempelajari aliran darah vena dengan lebih terperinci.
mata standard untuk kajian percaya iliac urat luaran - medially dari arteri iliac di atas ligamen inguinal, urat femoral - ligamen medially dari arteri homonim, di atas pertemuan urat yang mendalam dalam ketiga pertengahan paha, urat popliteal - dalam lekuk popliteal keluar dari arteri, zadnebolshebertsovuyu - di belakang pergelangan kaki medial dan pada pertengahan pertengahan permukaan medial tibia, antero-tibial - pada pertengahan pertengahan permukaan medial tibia, keluar dari pinggir tibia.
Serta urat saphenous yang hebat, iaitu 2-3 cm di bawah ligamen inguinal; muaranya diperiksa pada titik 1-1.5 cm medial ke urat femoral, sepanjang permukaan medial paha dan kaki bawah, dan bagian awal diperiksa ke luar dari pergelangan kaki medial. Mendengar mulut vena saphenous kecil boleh dilakukan di belakang, 1.5 cm lateral pada arteri popliteal dan vena, dan bahagian awal di belakang buku lali.
Mengendalikan ujian mampatan akan membantu menentukan keadaan fungsi injap.
Mampatan proksimal dianggap penyebab pembesaran urat tibial 1.5-2 kali. Dalam kes sedemikian, injap menjadi jelas. Jika lumen kapal ditunjukkan sebagai echo-negatif semasa pengekodan warna, ia bermakna bahawa tiada aliran darah di dalamnya.
Sekiranya lumen berwarna biru dan bunyi Doppler meningkat, ini adalah tanda aliran darah antegrade yang ketara (hasil penyahmampatan).
Mampatan distal dicirikan oleh warna biru aliran darah pada monitor dan peningkatan isyarat Doppler. Jika mampatan dihapuskan, lumen kapal akan menjadi echo-negatif, dan isyarat hampir hilang.
Kaedah instrumental lain untuk diagnosis vena varikos
Photoplethysmography.
Plethysmography didasarkan pada prinsip perubahan volum pada kawasan yang diukur, yang berlaku disebabkan oleh turun naik dinamik jumlah darah (mana-mana organ terdiri daripada tisu dan jumlah darah yang mengisinya). Oleh kerana jumlah tisu semasa kajian adalah malar, dan jumlah darah dalam organ sentiasa berubah, dinamik proses ini dapat diukur oleh alat khas, plethysmograph, yang termasuk plethysmoreceptor, modul yang mengubah atau memperkuat dan merakam peralatan.
Photoplethysmography adalah kaedah yang mendaftarkan kepadatan optik tisu atau organ yang disiasat.
Bahagian tisu yang dikehendaki diterangi oleh cahaya inframerah, yang kemudiannya memasuki fotoconverter. Lebih sengit cahaya yang dicerminkan atau bertaburan adalah, semakin banyak darah berada di kawasan yang sedang diteliti (organ).
Juga, kaedah ini dapat mengambil kira perubahan dalam cahaya yang dicerminkan dari kulit. Oleh kerana kuasa menembusi sumber cahaya hanya 0.3 hingga 2.25 mm, plexus venular sub-papillari diperiksa.
Oleh kerana perubahan dalam aliran pulangan mempengaruhi pengisian dan pengosongan dalam plexus venular subkutan, adalah mungkin untuk mendaftarkan perubahan ini dan membuat kesimpulan yang sesuai.
Kaedah ini tidak berkesan dalam kehadiran sebarang penyakit yang berkaitan dengan arteri, kegagalan jantung, keradangan akut lokal, penyakit sendi, perubahan dystrophic tempatan dalam tisu lembut.
Phlebography
Ini adalah kaedah di mana urat diperiksa oleh kaedah x-ray menggunakan kontras buatan mereka.
Phlebography digunakan untuk mengkaji struktur dan fungsi urat, anggaran aliran darah vena dan peredaran darah, serta untuk mendiagnosis keadaan patologi aliran darah vena, dsb.
Angiografi MRI.
Kaedah ini memungkinkan untuk mendapatkan imej tiga dimensi kapal tanpa pendedahan radiasi. Digunakan untuk urat varikos, kaedah ini digunakan untuk mengkaji sistem vena mendalam bahagian bawah kaki dan pelvis kecil, jika anda mengesyaki kehadiran malformasi vaskular, tumor vaskular.