Image

Fenilin atau warfarin yang lebih baik

Fenilin menghalang aktiviti komponen kompleks prothrombin yang terbentuk di dalam hati. Bahan farmaseutikal aktif - phenindione, sebagai tambahan kepada kesan antikoagulan, mengurangkan kandungan lipid.

Ubat ini boleh didapati dalam bentuk tablet, boleh digunakan di rumah untuk rawatan dan pencegahan penyakit yang disebabkan oleh pembentukan gumpalan darah. Seluruh tempoh rawatan perlu dipantau petunjuk prothrombin.

Harga purata ubat dari pengilang Ukraine adalah kira-kira 200 Rubel. Ulasan fenilina menunjukkan keberkesanan ubat yang baik. Pesakit mengatakan bahawa parameter optimum pembekuan darah dapat dikekalkan pada pilihan dos yang betul untuk penyakit tertentu, tetapi dadah sering menyebabkan pendarahan hidung, hematoma subkutaneus.

Sifat farmakologi

Proses pembekuan darah melibatkan bahan-bahan (prothrombin, F VII, IX, X), sintesis yang tidak mungkin tanpa vitamin K. Ubat ini diserap dengan cepat, mengatasi penghalang antara darah dan hati, terkumpul di dalam tisu.

Blok dadah sintesis bentuk aktif vitamin K, sebagai hasilnya, pengeluaran faktor koagulasi menurun, masa prothrombin dan tromboplastin berpanjangan.

Hati mengandungi bekalan vitamin K, jadi tindakan fenilina berkembang dengan perlahan. Penurunan faktor pembekuan paling ketara selepas 30 jam.

Petunjuk untuk digunakan

Fenilin ubat ini bertujuan untuk pencegahan dan rawatan:

  • Thrombophlebitis.
  • TELA.
  • Trombosis pasca operasi.
  • Strok embolik.
  • Komplikasi thromboembolic selepas serangan jantung.

Untuk kegunaan berterusan, ubat ini ditetapkan selepas pembuluh darah prostetik, injap jantung, penempatan stent.

Contraindications

Ubat untuk mengurangkan pembekuan darah tidak diambil semasa haid, kehamilan, menyusu, anemia, selepas campur tangan pembedahan baru-baru ini dan melahirkan anak.

Dadah sememangnya dikontraindikasikan dalam:

  1. Aneurysm.
  2. Hemophilia, disfungsi platelet.
  3. Diatesis hemoragik.
  4. Cirrhosis hati.
  5. Peningkatan kebolehtelapan vaskular.
  6. Disfungsi hati.
  7. Keradangan pericardium.
  8. Luka ulcerative pada saluran pencernaan.
  9. Tumor ganas.

Fenilin, mengikut arahan, tidak ditetapkan kepada pesakit dengan tahap prothrombin sehingga 70%, mereka yang tidak berpeluang untuk mengambil ujian atau memantau penunjuk clotting secara bebas.

Dengan usia, kepekaan terhadap kesan antikoagulan meningkat. Untuk mengurangkan risiko pendarahan, terutamanya berhati-hati anda perlu mengambil dos pesakit yang lebih tua.

Kesan sampingan

Dengan dos yang salah, penggunaan jangka panjang boleh menyebabkan pendarahan saluran pencernaan, pendarahan pada otot, pendarahan vagina. Untuk mengelakkan akibat yang serius, darah diperiksa secara teratur untuk kadar pembentukan bekuan (INR).

Dalam kes yang jarang berlaku, tahap enzim hati meningkat, penyakit kuning muncul.

Organ-organ saluran pencernaan ke pil sering bertindak balas dengan mual, cirit-birit, muntah. Sangat jarang, mengambil ubat mengganggu hematopoiesis sumsum tulang. Bilangan granulosit, leukosit berkurangan.

Kesan sampingan yang paling kerap berlaku dengan rawatan Finilin adalah:

  • Reaksi alahan kulit.
  • Sakit kepala
  • Pendarahan yang tidak rumit dari mulut, hidung.
  • Sebilangan kecil darah di dalam air kencing.

Ia penting! Dos besar alkohol dalam kombinasi dengan Finilin membebankan hati, boleh mencetuskan sirosis dan hepatitis toksik.

Interaksi dadah

Tindakan mengurangkan fenilina: barbiturat, meprobmate, ubat-ubatan yang meningkatkan kadar pengeluaran air kencing dan dineutralkan dengan asid hidroklorik, vitamin C dan K, pil perancang, ginseng dan Wort St John.

Penggunaan dadah dengan NSAIDs, aspirin, antibiotik penisilin, meningkatkan risiko pendarahan. Tindakan fenilina meningkat: thrombolytics, analgesik narkotik, antibiotik, steroid, omeprazole, metronidazole, antidepresan tricyclic, Angelica, sage, ginkgo biloba.

Pesakit harus memberitahu doktor apa ubat yang diambilnya untuk memilih dos fenilin, dan juga berunding apabila memilih kompleks vitamin, herba ubat.

Kaedah penggunaan

Jumlah harian ubat untuk setiap pesakit dipilih secara individu, dengan mengambil kira petunjuk INR.

Mulakan rawatan dengan dos kecil 0.12-0.18 g, yang dibahagikan kepada 3-4 dos. Pada hari kedua, jumlah ubat dikurangkan kepada 0.09-0.15 g, maka diambil dalam 0.03-0.06 g dalam dua dos. Dos harian tidak boleh melebihi 0.2 gram. Dosis mungkin berbeza dari paras prothrombin. PTI dikekalkan pada 40-60%. Petunjuk yang kurang daripada 40% dianggap berbahaya, dan ubat dibatalkan.

Untuk mengelakkan komplikasi thromboembolic mengambil 0.03 g sehari. Fenilin, seperti yang ditunjukkan oleh arahan untuk digunakan, dengan trombosis akut adalah disyorkan untuk mengambil dengan heparin. Terapi antikoagulan dijalankan dengan kajian wajib mengenai pembentukan bekuan. Dalam keputusan untuk membatalkan dadah, dos dikurangkan secara beransur-ansur. Dadah mesti dibatalkan beberapa hari sebelum pembedahan.

Jangan ubah dos anda sendiri. Berlebihan ditunjukkan oleh pendarahan dan perdarahan. Masa prothrombin dinormalisasi dengan mentadbirkan vitamin K. Sekiranya pendarahan secara besar-besaran, plasma digunakan.

Ciri aplikasi

Semasa terapi antikoagulan, adalah perlu untuk mengelakkan suntikan intramuskular, menghadkan pekerjaan untuk sukan traumatik.

Anda perlu menghubungi doktor anda jika anda mengalami gejala berikut:

  1. Pendarahan
  2. Kotoran warna hitam.
  3. Darah dalam air kencing.
  4. Haid yang berlimpah.
  5. Tempat di peritoneum, pinggul.
  6. Hematomas berlaku tanpa sebab.

Kesan fenilina memberi kesan kepada beberapa makanan. Kecualikan mereka dari diet tidak perlu, hanya untuk mengurangkan penggunaan.

Banyak vitamin K ditemui dalam sayur-sayuran hijau: bayam, selada air, kacang hijau, kubis, brokoli. Ia perlu untuk menghadkan:

  • Teh hijau dan hitam.
  • Kacang soya dan minyak zaitun.
  • Veal, domba.
  • Hati lembu
  • Strawberi, cranberry.
  • Parsley, hijau dan bawang.

Analog

Mendaftar dengan doktor yang bekerja di bandar anda boleh terus di laman web kami.

Sincumar mempunyai kontraindikasi yang sama, bentuk pelepasan dan kesan sampingan. Semasa digunakan, perlu mematuhi langkah berjaga-jaga. Dadah itu adalah 2.5 kali lebih mahal daripada Fenilin.

Kesan yang sama, warfarin kurang toksik, tetapi pemantauan pembekuan dan penyesuaian dos juga diperlukan. Ubat ini dihasilkan di Denmark, Rusia, Negara Baltik, ia berbeza dengan kos. Ramai pesakit lebih suka tablet Denmark. Harga Warfarin Nycomed 2.5 nombor 100 kira-kira 180 Rubles.

Xarelto adalah mekanisme tindakan yang berbeza, menghalang enzim yang mengaktifkan prothrombin. Xarelto juga menimbulkan kesan buruk, tetapi mempunyai kurang kontraindikasi, serasi dengan hampir semua ubat yang biasa digunakan. Pada aplikasi tidak diperlukan untuk memantau penunjuk kebolehubahan. Satu-satunya kelemahan adalah harga yang tinggi. Seratus pil bernilai kira-kira 9 ribu Rubel.

Ia tidak disyorkan untuk menukar produk ubat tanpa perundingan. Jika anda perlu menggantikan Fenilina, doktor memilih analog dan dos. Bagi kebanyakan pesakit, Xarelto tidak tersedia kerana kos.

Apa yang lebih baik Fenilin atau Warfarin? Kedua-dua ubat bertindak dengan cara yang sama, terapi dilakukan dengan kawalan wajib pembekuan.

Masalah memilih antikoagulan untuk pencegahan strok pada pesakit dengan fibrillation atrium

E.L. Dolgova, I.M. Sokolov, Yu.G. Schwarz, Saratov State Medical University, Saratov State Medical University V.I. Razumovsky Kementerian Kesihatan Rusia

ulasan ini meringkaskan literatur mengenai masalah komplikasi thromboembolic dalam fibrilasi atrium bukan injap, keunikan terapi antikoagulan dalam penyakit ini dan masalah yang timbul apabila memilih ubat untuk mencegah strok.


Fibrilasi atrium: relevan

Fibrillation atrial (AF) adalah aritmia yang paling biasa dalam amalan klinikal, iaitu kira-kira satu pertiga daripada hospitalisasi untuk aritmia jantung [1,2]. Kekerapan kejadian dalam populasi umum ialah 1-2%; dan angka ini mungkin meningkat dalam tempoh 50 tahun akan datang [3,4].

Komplikasi thromboembolic fibrilasi atrium

AF dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian, strok dan komplikasi thromboembolic lain (TEC), kemerosotan kualiti hidup, menurun toleransi senaman, dan disfungsi ventrikel kiri (LV). Kematian pada pesakit dengan AF adalah dua kali ganda, tanpa mengira peramal kematian lain yang diketahui [1,5,6,7].

Risiko stroke iskemia pada pesakit dengan AF adalah 15% setahun, dan risiko meningkat walaupun dengan AF tanpa gejala. [1,5,8,9]. Peratusan strok yang dikaitkan dengan arrhythmia dalam jumlah kohort menyebabkan strok dari 7 hingga 37%, dan ia meningkat dengan ketara pada usia tua. Telah diketahui bahawa setiap pesakit keempat dengan fibrillation atrial menunjukkan tanda-tanda strok akut setelah MRI. Oleh itu, terdapat hubungan "terbalik" di antara penyakit-penyakit ini. Oleh itu, kejadian fibrilasi atrial pada pesakit dengan strok kriptogenik adalah 8 hingga 12%. Dalam hubungan ini, pemantauan harian ECG disyorkan untuk semua pesakit yang mengalami strok.

Punca komplikasi thromboembolic dalam fibrilasi atrium tanpa injap luka dalam kebanyakan kes ialah trombosis atrium kiri, dan sering telinganya [10-12].

Stratifikasi risiko komplikasi thromboembolic pada pesakit dengan fibrillation atrium

Stratifikasi risiko kajian kemungkinan boleh membantu mengurangkan beban AF yang berkaitan dengan thromboembolism [13]. Pengenalpastian faktor-faktor klinikal yang dikaitkan dengan risiko strok membawa kepada pembangunan pelbagai skala untuk menilai kemungkinan pembangunannya. Yang paling mudah dan disesuaikan dengan kehidupan sebenar adalah skala CHADS2 [13], yang berdasarkan pemarkahan faktor-faktor risiko pada pesakit dengan AF bukan valvular. Skala ini disyorkan untuk digunakan untuk penilaian awal risiko stroke pada pesakit dengan AF tidak bersentang [5].

Pada tahun 2010, skala CHADS2 telah diubah suai, dan beberapa faktor risiko strok baru ditambah kepadanya. Skala baru untuk menilai risiko strok dipanggil CHA2DS2VASc [1]. CHA2DS2VAS adalah singkatan bahasa Inggeris untuk faktor risiko strok: stroke / TIA / sejarah tromboembolisme sistemik, kegagalan jantung, hipertensi, umur ≥75 tahun, diabetes mellitus, stroke, penyakit vaskular, umur 65-74 tahun dan wanita. Menurut skala ini, 2 mata dinilai: stroke / TIA dan umur ≥75 tahun. Faktor risiko lain adalah 65-74 tahun, hipertensi arteri, diabetes, kegagalan jantung, kehadiran penyakit vaskular (infarksi miokardium, plak aterosklerotik di aorta, penyakit arteri perifer, termasuk revascularization, amputasi atau tanda angiografi stenosis arteri), wanita - dianggarkan pada satu titik setiap satu.

Skala CHA2DS2VASc disyorkan untuk tujuan pencarian mendalam untuk faktor risiko pada pesakit dengan nilai indeks CHADS2 antara 0 hingga 1 titik [1.5].

Pencegahan komplikasi thromboembolic

Arah utama pencegahan strok

Banyak kajian klinikal (AFASAK; SPAF I; CafÃ; EAFT; BAATAF dan lain-lain) dengan jelas mengesahkan keberkesanan terapi antithrombotic pada pesakit dengan AF [15-19].

Antara ubat anti-trombotik, agen antiplatelet dan antikoagulan digunakan untuk mencegah kajian kemungkinan dalam tahun-tahun pemerhatian. Antara agen antiplatelet, penggunaan asid acetylsalicylic dalam pelbagai dos dari 50 hingga 1300 mg / hari sebagai monoterapi telah menjadi yang paling dikaji [20].

Pada 8 ujian rawak dengan sejumlah 4876 pesakit telah dinilai kesan pencegahan terapi antiplatelet, terutamanya ASA berbanding dengan plasebo untuk mencegah thromboembolism pada pesakit dengan fibrilasi atrium [21]. Hasil yang paling baik didaftarkan dalam kajian SPAF-I, mengikut mana risiko strok semasa rawatan dengan ASA 325 mg / hari menurun berbanding dengan plasebo sebanyak 42% [21]. Tahap pengurangan risiko dalam kumpulan klinikal yang berbeza adalah jauh berbeza (94% di kalangan pesakit yang sesuai untuk rawatan dengan warfarin, dan hanya 9% daripada pesakit yang mana rawatan dengan warfarin tidak boleh diterima). Di samping itu, ASA kurang berkesan pada orang yang berusia lebih dari 75 tahun dan tidak menghalang stroke yang teruk atau berulang [5].

Antara anticoagulants tidak langsung untuk mencegah kajian kemungkinan telah digunakan: monokumariny (warfarin sinkumar) bishydroxycoumarin (bishydroxycoumarin, neodikumarin) indandiones (fenilin) ​​Dalam amalan klinikal, sehingga ini digunakan warfarin dan fenilin. Persediaan dari kumpulan dicoumarin dan cyclocumarins praktikal tidak digunakan.

Dalam tempoh 10-15 tahun yang lalu, mencatatkan banyak ubat-ubatan antithrombotic baru: agen antiplatelet (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, penghalang Glikoprotein IIb / IIIa reseptor), perencat faktor Xa (fondaparinux, idraparinux, rivaroxaban, apixaban), langsung (terpilih) inhibitors thrombin (bivalirudin, dabigatran, argatroban). Beberapa molekul di bawah ujian klinikal (otamiksaban, drotrekodin alpha tifakodin, endoksaban, TTP889, LY517717, YM150, DU-176b, PRT-054 021).

Penggunaan aktif antikoagulan tidak langsung untuk pencegahan kajian kemungkinan dalam pesakit dengan AF secara semulajadi mencipta satu lagi masalah - komplikasi hemorrhagic! Apabila menetapkan mereka, prinsip keselamatan pesakit rawatan perlu diperhatikan dengan teliti: klinikal yang ketat dan dalam sesetengah kes kawalan makmal adalah perlu.

Sebelum memulakan terapi antikoagulan, ia juga perlu menilai risiko pendarahan. Pakar-pakar Eropah mencadangkan menggunakan indeks HAS-BLED [5], termasuk penilaian penunjuk berikut - hipertensi, gangguan hati dan struktur ginjal, stroke, sejarah pendarahan, INIL labile, berumur lebih 65 tahun, mengambil ubat dan alkohol tertentu. Nilai indeks ≥3 menunjukkan risiko pendarahan yang tinggi dan memerlukan penjagaan dan perhatian khusus apabila menetapkan ubat antitrombotik.

Satu persoalan yang penting kekal tentang masa permulaan terapi antikoagulan untuk strok untuk mencegah berulangnya strok iskemia. ciri-ciri pesakit individu, seperti tanda-tanda untuk pencegahan penggumpalan darah, jumlah strok iskemia, umur, terapi reperfusion, ciri-ciri antikoagulan boleh mempengaruhi keputusan mengenai bila untuk memulakan terapi antikoagulan [22]. Berdasarkan ini, adalah tersirat bahawa jenis rawatan ini boleh dimulakan walaupun pada hari pertama selepas stroke.

Kepentingan dalam ubat-ubatan baru yang mempengaruhi kenaikan hemostasis, dan dinamik pendaftaran petunjuk baru menentukan kajian secara kerap daripada cadangan yang berkaitan dengan pelbagai aspek terapi antithrombotic.

Seksyen yang berikut kertas ini pembaca ditawarkan analisis yang lebih terperinci mengenai keberkesanan dan keselamatan ubat utama yang digunakan sebelum ini dan muncul baru-baru dengan tujuan untuk mencegah strok dengan fibrilasi atrium bukan injap.

Warfarin - oral antikoagulan tindakan tidak langsung, menyekat vitamin K yang bergantung kepada sintesis bentuk biologi aktif pembekuan darah kalsium yang bergantung kepada faktor II, VII, IX dan X, serta protein C, S dan Z di dalam hati. Pada dos terapeutik, warfarin mengurangkan kadar sintesis faktor koagulasi sebanyak 30-50% dan mengurangkan aktiviti biologi mereka. Dadah diambil sekali selepas makan, lebih baik pada masa yang sama (17-19 jam). Dos warfarin dipilih di bawah kawalan INR. Had INR yang optimum yang mesti dicapai semasa rawatan dengan antikoagulan yang tidak langsung dengan AF tidak bersambung adalah 2.0-3.0.

Di antara terapi antitrombotik untuk pencegahan kajian kemungkinan, warfarin adalah ubat yang paling biasa ditetapkan. Bilangan pelantikannya sejak 6 tahun yang lalu telah meningkat sebanyak 45%. Kepimpinan warfarin yang tidak diragui ini dikaitkan dengan keberkesanannya yang terbukti tinggi pada pesakit dengan AF dan risiko stroke yang tinggi [23].

Kelebihan warfarin berbanding ASA pasti adalah lebih dipengaruhi oleh ia mengurangkan risiko strok dan jumlah kematian di kalangan pesakit dengan fibrilasi atrium - masing-masing 62 dan 26% [15,18,24].

keputusan yang berjaya kajian mengenai penggunaan sebab warfarin keluli untuk keberkesanan terapi kombinasi dengan warfarin dan ASA dalam pencegahan komplikasi thromboembolic pada pesakit dengan fibrilasi atrium dengan risiko yang tinggi dan rendah (SPAF III, AFASAK II). Keputusan kajian ini menunjukkan bahawa gabungan warfarin dan ASA boleh mengurangkan risiko strok sebanyak 36%, tetapi ini ketara meningkatkan risiko pendarahan extracranial [25,26].

Cuba destinasi sebagai alternatif kepada warfarin dan clopidogrel kombinasi ASA tidak berjaya, dan ACTIVE-W kajian dihentikan awal kerana kelebihan ketara warfarin [27]. Manfaat ini telah dicapai dari segi stroke, emboli dan kematian kardiovaskular. Menariknya, tidak terdapat perbezaan yang signifikan dalam kekerapan komplikasi hemorrhagic. Walau bagaimanapun, jika ia adalah mustahil tugasan vitamin antagonis K pada pesakit dengan risiko yang rendah pendarahan dengan Persatuan Eropah Kardiologi pada November 2010, ia mencadangkan penggunaan terapi antiplatelet dual (aspirin dan clopidogrel) sebagai alternatif kepada warfarin dalam AF [28].

Keperluan untuk mengekalkan hypocoagulation yang optimum sepanjang tempoh penggunaan warfarin menentukan kepentingan melampau kawalan makmal! Kes ketidakmampuan untuk memastikan kawalan makmal menjadi halangan yang tidak dapat diatasi untuk penggunaan antikoagulan.

Semua percubaan untuk memudahkan, meningkatkan kualiti dan keberkesanan kawalan ke atas terapi antikoagulan kini dikurangkan kepada beberapa penentuan tahap INR, yang seterusnya mengikat pesakit, sebagai peraturan, ke makmal tertentu, walaupun terdapat standard sedia ada dalam definisi INR dan penggunaan indeks kepekaan antarabangsa.

Seorang lagi wakil anticoagulants oral "lama", fenilin, tergolong dalam kumpulan indandion. Struktur berbeza dari ubat kumpulan 4-hydroxycoumarin (monocoumarins), tetapi mekanisme tindakan adalah dekat dengan mereka; menyebabkan hypoprothrombinemia yang berkaitan dengan proses terjejatan pembentukan prothrombin di hati, juga menyebabkan penurunan dalam pembentukan faktor VII, IX, X. Fenilin juga memerlukan pelbagai aplikasi (2-3 kali), mempunyai kesan yang tidak stabil, dan yang paling penting adalah sangat toksik (penindasan hematopoietik, hepatotoxicity). Indandion juga mempunyai kesan sampingan yang luar biasa - mereka cat palms orange, dan pink kencing. Dadah dalam kumpulan ini hampir tidak boleh digunakan di seluruh dunia kerana ketidakstabilan dan ketoksikan mereka. Penggunaan kumpulan yang terakhir adalah dinasihatkan hanya jika tidak mungkin menggunakan monocoumarins, yang pasti merupakan sarana baris pertama! Kesan antikoagulan yang optimum, kegunaan tunggal menentukan kelebihan warfarin terhadap fenillin.

Di Rusia, fenilin digunakan untuk masa yang lama kerana kekurangan pilihan, dan warfarin hanya digunakan sejak tahun 2001. Selama bertahun-tahun, warfarin di negara kita dengan cepat menjadi fenilin yang meluas dan hampir digulingkan dari amalan.

Ubat - alternatif kepada warfarin. Kebaikan dan keburukan

Sehingga baru-baru ini, satu-satunya anticoagulants oral dengan keberkesanan klinikal yang terbukti dalam AF bukan valvular adalah antagonis vitamin K, warfarin. Walau bagaimanapun, ubat-ubatan dalam kumpulan ini mempunyai banyak ciri yang sangat menghalang penggunaannya yang betul dalam amalan. Oleh itu, pergantungan kesannya kepada banyak keadaan (jantina, umur, bangsa, diet, rawatan bersamaan, kehadiran penyakit tertentu, dan ciri genetik tertentu) menentukan keperluan untuk pemilihan dos individu menggunakan INR. Seperti yang telah disebutkan, keselamatan menggunakan warfarin memerlukan pemantauan teratur dan, jika perlu, pelarasan dos, yang sukar bagi sesetengah pesakit. Lebih-lebih lagi, diketahui bahawa hilang pesakit ke dalam "tingkap" terapi adalah lebih berbahaya dengan kesannya daripada ketiadaan lengkap terapi antikoagulan.

Bilangan pesakit dengan INR yang kurang terkawal di Rusia jauh lebih tinggi daripada di Eropah Barat dan AS dan seringkali melebihi 50% daripada mereka yang menerima warfarin. Yang terakhir sekali lagi menggariskan kepentingan kemungkinan rawatan alternatif.

Pencarian untuk antikoagulan oral baru yang berkesan, selamat dan mudah digunakan memberi tumpuan terutamanya kepada inhibitor trombin langsung dan inhibitor faktor Xa.

Ubat pertama ialah ximelagatran, perencat langsung trombin (faktor IIa). Kajian SPORTIF III dan SPORTIF V menentukan dos tetap ximelagatran dan keberkesanan dan keselamatannya setanding dengan warfarin [29,30]. Pesakit telah rawak untuk menerima ximelagatran secara lisan dengan dos 36 mg 2 kali sehari atau warfarin di bawah kawalan tahap INR. Kemudahan penerimaan dan kekurangan keperluan untuk kawalan makmal bernilai perhatian masyarakat perubatan, walaupun kekurangan kelebihan yang jelas terhadap warfarin. Walau bagaimanapun, agak cepat selepas pembebasan ximelagatran di pasaran farmaseutikal, ubat itu telah ditarik balik kerana hepatotoksisiti.

Direct Thrombin Inhibitors - Dabigatran Etexilate

Dabigatran etexilate adalah ubat dari kumpulan perencat langsung trombin, yang dihasilkan dengan cepat oleh serum esterase menjadi dabigatran, perencat langsung yang kuat untuk trombin. Dabigastran mempunyai kesan bertindak pantas dan kesan farmakokinetik langsung. Oleh itu, keputusan yang boleh diramal dan stabil.

Adalah sangat penting bahawa dabigatran mempunyai interaksi ubat yang rendah dan interaksi makanan yang rendah. Salah satu kelebihan utama ubat ini terhadap warfarin ialah ia tidak memerlukan pemantauan makmal rutin sistem hemostatik. Terdapat dua cara pentadbiran ubat - 110 atau 150 mg 2 kali sehari.

Keberkesanan dan keselamatan dabigatran versus warfarin telah dikaji dalam kajian RE-LY. Kriteria untuk dimasukkan ke dalam kajian ini adalah kehadiran AF tidak bersentuhan dalam kombinasi dengan sekurang-kurangnya satu faktor risiko tambahan. Sejarah stroke adalah 12.5% ​​pesakit, TIA - dalam 9.2%; 1.7% peserta mengalami kedua-dua keadaan. Subkumpulan ini berbeza daripada populasi kajian umum dengan skor yang lebih tinggi pada skala CHADS2 (1, 2, dan ≥3 mata adalah 0, 10, dan 90% pesakit berbanding 41, 41, dan 18% dalam populasi umum).

Dabigatran yang paling berkesan ialah 150 mg dua kali sehari. Pada dos ini dalam kajian RE-LY, ubat ini dapat mengurangkan risiko strok berbanding dengan warfarin dan tidak berbeza dengan risiko pendarahan besar. Dalam dos ini, ubat harus ditetapkan kepada kebanyakan pesakit dengan AF. Pilihan dos yang kurang berkesan, tetapi lebih selamat daripada 110 mg dua kali sehari adalah mungkin pada pesakit yang mengalami risiko pendarahan besar, contohnya 75 tahun atau lebih tua, penurunan fungsi buah pinggang yang sederhana (penyingkiran kreatinin 30-50 ml / min), HAS-index BLED≥3, penggunaan serentak P-glikoprotein, riwayat pendarahan gastrousus.

Kajian RE-LY tidak termasuk pesakit dengan penyakit jantung valvular, yang tidak membenarkan untuk menilai keberkesanan dan keselamatan dabigatran dalam pesakit tersebut. Pada pesakit dengan penyakit jantung valvular yang tidak beroperasi dan AF, paras antikoagulasi yang disyorkan untuk rawatan dengan warfarin (INR 2.0-3.0) sepadan dengan pesakit AF yang tidak bersambung. Dalam kes sedemikian, dabigatran mungkin menjadi alternatif kepada warfarin. Walau bagaimanapun, pesakit dengan injap jantung prostetik memerlukan antikoagulasi yang lebih intensif, oleh itu, sehingga selesai kajian perbandingan, keutamaan harus diberikan kepada warfarin. Selain itu, AF valvular dianggap sebagai kontraindikasi untuk mengambil dabigatran.

Dalam karya Ken Uchino, diperhatikan bahawa penggunaan dabigatran dikaitkan dengan kecenderungan untuk meningkatkan risiko infarksi miokardium, berbeza dengan warfarin, yang menyumbang kepada pencegahannya; Walau bagaimanapun, perbezaan ini tidak signifikan secara statistik. [31].

Dalam karya Gage B.F, analisis kajian RE-LY telah dijalankan untuk menentukan keperluan untuk memindahkan pesakit dari warfarin ke dabigatran. Kesimpulannya, memandangkan pengambilan kali ganda setiap hari dan risiko yang lebih tinggi daripada kesan sampingan tidak berdarah dabigatran, pemindahan pesakit yang sudah menerima warfarin dengan kawalan yang baik terhadap INR kepada dabigatran mungkin dalam beberapa keadaan tidak praktikal. Apabila memilih pesakit dengan AF dan sekurang-kurangnya 1 faktor risiko tambahan untuk stroke yang boleh mendapat manfaat daripada rawatan dabigatran dan bukan warfarin, ciri-ciri individu pesakit harus diambil kira, termasuk keupayaan untuk mematuhi regimen 2 hari / hari, ketersediaan program antikoagulasi untuk memastikan pemantauan rutin INR, pilihan pesakit, kos rawatan, dan faktor lain [32]. Sekiranya INR pesakit dipantau dengan kesukaran, maka apabila labil meningkat, nilai dabigatran dan sumbangannya terhadap peningkatan mortalitas dan strok meningkat. Berdasarkan kajian ini, pada tahun 2010-2011, dabigatran memasuki Rekomendasi American College of Cardiology, Persatuan Jantung Amerika dan Masyarakat Rhythm Jantung untuk pengurusan pesakit dengan pukulan dan AF sebagai alternatif kepada warfarin [33].

Harus diingat bahawa kajian pasca pemasaran terkini yang menganalisis data pada lebih daripada 20,000 pesakit dengan AF yang mengambil dabigatran menunjukkan risiko pendarahan yang lebih rendah dalam kategori pesakit daripada yang mengambil warfarin [34].

Alternatif kepada antagonis vitamin K kini merupakan antikoagulan oral baru, perencat faktor Xa apixaban, yang telah ditunjukkan untuk mencegah trombosis vena dan embolisme [35,36].

Apixaban adalah perencat langsung yang kuat dari faktor Xa, secara berulang dan selektif menyekat pusat aktif enzim. Apixaban mengubah nilai penunjuk sistem pembekuan darah: ia memanjangkan masa prothrombin (PT), nisbah normal antarabangsa (MHO) dan masa tromboplastin parsial (APTT) yang diaktifkan. Perubahan dalam indikator ini apabila menggunakan dadah adalah kecil dan individu. Oleh itu, menggunakannya untuk menilai aktiviti farmakodinamik apixaban tidak digalakkan.

Untuk keselamatan, apixaban boleh dianggap sebanding dengan aspirin. Kajian besar, multisenter, rawak AVERROES membandingkan keberkesanan dan keselamatan apixaban dan aspirin dalam pencegahan strok pada pesakit dengan AF yang dianggap tidak sesuai untuk rawatan dengan antagonis vitamin K. Keberkesanan terapi apixaban telah dikesan dalam semua subkumpulan penting peserta. Khususnya, di kalangan 764 pesakit dengan risiko strok (stroke atau TIA), apixaban lebih tiga kali ganda daripada hasil utama (stroke dan embolisme sistemik): 2.5% setahun berbanding 8.3% setahun dengan terapi aspirin (p 0, 05). Rivaroxaban tidak mempunyai kesan ke atas kematian. Risiko stroke hemoragik dalam struktur pendarahan besar menurun sebanyak 35% berbanding warfarin. Perbezaan keberkesanan antara rivaroxaban dan warfarin hanya dalam kumpulan pesakit yang tidak melanggar protokol dan tidak menolak untuk mengambil ubat. Kaedah analisis statistik "mengikut protokol" bermaksud pilihan pemilihan rawak buatan yang telah sampai ke penghujung kajian dan bukan kaedah standard yang diterima umum, berbeza dengan analisis statistik yang lebih ketat bagi semua pesakit yang termasuk dalam kajian (ITT, niat untuk merawat). Analisis statistik standard untuk semua pesakit rawak (ITT) kajian ROCKET AF tidak menunjukkan keunggulan rivaroxaban terhadap warfarin. Oleh itu, kesimpulan utama kajian ROCKET AF adalah keberkesanan dan keselamatan rivaroxaban dan warfarin. Pakar mengkritik masa lapang yang dibelanjakan dalam pelbagai terapeutik (VTD) pesakit yang mengambil warfarin dalam kajian ROCKET AF, iaitu 57.8% (iaitu, terapi warfarin tidak dipantau). Jelas sekali, ini disebabkan reka bentuk yang dikendalikan oleh double-blind, placebo. Dalam hal ini, persoalan timbul: apa yang akan menjadi hasil dengan pemerhatian yang baik terhadap terapi piawai dalam kajian ROCKET AF? Terdapat satu lagi soalan: adakah kawalan yang baik terhadap terapi standard boleh dicapai dalam kebanyakan pesakit?

Oleh itu, perlu diperhatikan bahawa rivaroxaban tidak melebihi warfarin dalam keupayaannya untuk mencegah komplikasi trombosis, tetapi hanya sebanding dengannya dalam hal ini.

Berhubung dengan keselamatan mengambil ksabanov, ubat-ubatan ini secara amnya menunjukkan kadar pendarahan serius dan pendarahan kecil secara klinikal, serta pendarahan intrakranial yang jauh lebih rendah daripada warfarin. Ia juga mustahil untuk tidak menekankan bahawa dalam amalan sebenar, sebahagian kecil pesakit yang menerima warfarin secara mantap mempunyai nilai INR optimum. Yang kedua menunjukkan "praktikal" yang lebih besar daripada apixaban dan rivaroxaban daripada warfarin.

Pengurusan pesakit dengan fibrilasi atrial memerlukan perhatian yang cukup terhadap pemilihan terapi antikoagulan yang mencukupi. Pertama sekali, anda memerlukan pilihan maklumat tentang ubat itu. Bagi pesakit yang mempunyai AF valvular, keadaan ini diputuskan dengan jelas bagi warfarin. AF tidak bersentang sekarang juga sangat diperlukan untuk menetapkan ubat ini.

Kemudahan penggunaan tunggal, ramalan terapeutik yang tinggi, gabungan kecekapan dan keselamatan yang memadai di satu pihak yang digabungkan dengan warfarin dengan keperluan tegas untuk disiplin pesakit yang tinggi dan pemantauan yang teliti terhadap INR dengan pencapaian tahap sasaran penunjuk di pihak yang lain. Perlu diingatkan bahawa dalam pesakit jantung dengan AF, adalah jelas disarankan untuk melakukan pemeriksaan klinikal yang lebih teliti untuk meramalkan warfarin dos terapeutik individu dan tempoh pemilihannya, serta kemungkinan memindahkan pesakit ke rejimen moden yang lain dengan alternatif kepada warfarin.

Antikoagulan oral baru, yang termasuk dabigatran, rivaroxaban dan apixaban, dicirikan oleh permulaan tindakan yang cepat dan mempunyai farmakokinetik yang boleh diramal, yang mana ia boleh diberikan dalam dos tetap dan tidak memerlukan kawalan rutin pembekuan.

Harus diingat bahawa perbandingan langsung antikoagulan oral baru belum dijalankan. [39]. Sebagai hasil daripada perbandingan tidak langsung terhadap keselamatan antikoagulan baru di kalangan mereka, hakikat bahawa semasa rawatan dengan apixaban, jumlah pendarahan utama adalah kurang daripada dabigatran dan rivaroxaban, menarik perhatian. Jumlah pendarahan gastrousus dan extracranial juga kurang ketara pada apixabane berbanding dengan dos maksimum dabigatran dan wakil lain dari faktor Xa inhibitor. Dalam ketiadaan kajian perbandingan langsung, pendekatan yang sama untuk perbandingan, sekurang-kurangnya, memungkinkan untuk membentangkan kesan yang agak setanding antikoagulan oral baru pada titik akhir keberkesanan dan, kadang-kadang lebih penting lagi, keselamatan. Perbandingan antikoagulan mulut oral terhadap keberkesanan pesakit dengan 3 atau lebih mata pada skala CHADS2 menunjukkan keberkesanan apixaban dan dabigatran (150 mg / hari) yang lebih besar, berbanding dengan rivaroxaban dan dabigatran yang lebih rendah (110 mg / hari). Dari segi keselamatan, pemimpin adalah apixaban. Dengan keberkesanan antikoagulan oral yang sama, apixaban mempunyai peluang untuk dipertimbangkan pada masa depan sebagai yang paling selamat (dari segi kekerapan komplikasi hemoragik) dari ubat-ubatan yang berdaftar dalam kumpulan ini. Menariknya, dalam kajian ARISTOTLE, keberkesanan dan keselamatan apixaban tidak bergantung pada usia pesakit dan pada tahap pengurangan fungsi buah pinggang (kadar penapisan glomerular), yang juga ciri klinikalnya yang sangat penting.
Kelemahan antikoagulan baru adalah kekurangan antidot yang berkesan serta ujian standard, yang dengan tepat mengukur kepekatan plasma dadah dan kesan antikoagulan. Pada masa yang sama, penjagaan kesihatan praktikal tidak mempunyai penawar yang bertindak pantas dengan warfarin. Dengan berlebihan xabanas, plasma beku segar boleh digunakan sebagai "penawar" yang tidak spesifik, yang kurang berkesan dalam overdosis dengan dabigatran. [38].

Keadaan dan faktor ekonomi semasa (kos rendah xan dan hasran) mungkin terdedah kepada kenyataan bahawa warfarin akan digunakan secara meluas pada tahun-tahun mendatang, secara beransur-ansur digantikan oleh antikoagulan baru.

1. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Pada Kajian Jantung Eropah mengenai fibrillation atrium. Dada 2010; 137: 263-272.
2. Stewart S., Murphy N., Walker A. et al. Kos wabak yang muncul. analisis ekonomi fibrilasi atrium di UK. Jantung 2004; 90: 286-292.
3. Patel MR untuk Jawatankuasa Pemandu Eksekutif ROCKET AF. Xa inhibitor rivaroxaban berbanding dengan warfarin pada pesakit dengan fibrillation atrial nonvalvular (ROCKET AF). Edaran 2010; 122 (Tambahan 21): 2217.
4. Wadelius M., Chen L.Y, Downes K. et al. (2005). Polimorfisme VKORC1 dan GGCX biasa yang berkaitan dengan dos warfarin. Pharmacogenomics J; 5 (4): 262-70
5. Garis Panduan ACC / AHA / ESC untuk Pesakit dengan Fibrillation Atrial // Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429.
6. Feinberg W.M., Cornell A.S., Nightingale S.D. et al. Pencegahan Stroke di Penyiasat Fibrillation Atrial Hubungan F1.2 dan normalisasi antarabangsa pesakit dengan fibrillation atrium. Stroke 1997; 28: 1101-1106.
7. Kirchhof P., Auricchio A., Bax J. et al. Parameter hasil untuk percubaan dalam fibrillation atrial: ringkasan eksekutif. Persaingan Fibrillation Atrial NETET (AFNET) dan Persatuan Rhythm Heart of Europe (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803-2817.
8. Friberg J., Buch P., Scharling H., Gadsbphioll N. et al. Kadar peningkatan kemasukan hospital untuk fibrillation atrium. Epidemiologi 2003; 14: 666-672.
9. Levy S., Maarek M., Coumel P. et al. Kajian ALFA. Kolej Pergigian Kardiologi Perancis 1999; 99: 3028-3035.
10. Pergi ke AS, Hylek E.M., Phillips K.A. et al. Kajian Fibrillasi Anatomi (ATRIA). JAMA 2001; 285 (18): 2370-5.
11. Lloyd-Jones, D.M., Wang, T.J., Leip E.P. et al. Risiko seumur hidup untuk perkembangan fibrillation atrium. Kajian Hati Framingham. Edaran 2004; 110: 1042-1046.
12. Watson T, Shantsila E, Lip GY. Mekanisme trombogenesis dalam fibrilasi atrial: trivik Virchow kembali // Lancet 2009.-373.-p.155-166
13. Gage B.F., Waterman A.D., Shannon W. et al. Daripada Pejabat Pendaftaran Negara Fibrillation Atrium. JAMA 2001; 285: 2864-2870.
14. Hylek, E.M., Go, A.S., Chang, Y., et al. Urutan mortaliti dan mortalitas dalam penembusan atrium. N Engl J Med 2003; 349: 1019-1026.
15. Petersen, P., Boysen, G., Godtfredsen, J., et al. Placebo dikawal, percubaan rawak warfarin dan aspirin untuk fibrilasi kronik. Kajian Copenhagen AFASAK. Lancet 1989; 1: 175-179.
16. Pencegahan angin ahmar dalam kajian fibrilasi atrium. Keputusan akhir. Edaran 1991; 84: 527-539.
17. Connolly S.J., Laupacis A., Gent M., et al. Kajian anticoagulation atrium fibrilasi Kanada (CAFA). J. Am. Coll. Cardiol 1991; 18: 349-355.
18. Kumpulan Kajian EAFT (Ujian Percubaan Atrium Atlantik). Atrial fibrillation aftertreatment serangan iskemia sementara atau strok kecil. Lancet 1993; 342: 1255-1262.
19. Percubaan Kawasan Boston untuk Penyiasat Fibrilasi Atrial. Kesan rawatan dosis rendah pada pesakit dengan fibrilasi atrial nonrheumatik. N. Engl. J. Med. 1990; 323: 1505-1511.
20. Kerjasama Trialists Antithrombotic. BMJ 2002; 324: 71-86.
21. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analisis: terapi antitrombotik untuk mencegah strok pada pesakit yang mempunyai fibrillation atrium nonvalvular. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.
22. Garis Angin Iskemia untuk Pengurusan Awal Orang Dewasa; Strok. 2007; 38: 1655-1711; asalnya diterbitkan dalam talian pada 12 April 2007
23. Risiko Strok di Kumpulan Kerja Fibrilasi Atrial. Perbandingan 12 pesakit dengan fibrillation atrium tidak normal. Stroke 2008; 39: 1901-10.
24. Warfarin versus aspirin fibrilasi atrium: Pencegahan Stroke di Kajian Atrial Fibrillation II. Lancet 1994; 343: 687-691.
25. Cleland J.G.F., Findlay I., Jafri S. et al. Kajian Warfarin / Aspirin dalam Kegagalan Jantung (WASH): Percubaan Secara Rawak Membandingkan Strategi Antithrombotic untuk Pesakit Dengan Kegagalan Jantung. Amer. Jantung J. 2004; 148 (1): 157-164.
26. Fang, V.C., Penyanyi, D.E., Chang, Y., et al. Kajian fibrilasi atrium dan fibrilasi atrium (ATRIA). Edaran 2005; 112: 1687-1691.
27. Kumpulan Penulisan ACTIVE Clopidogrel ditambah pil aspirin berbanding reaksi koagulasi irama kobalt oral. Percubaan dengan Irbesartan: percubaan terkawal rawak. Lancet2006; 367 (9526): 1903-12.
28. Plavix (clopidogrel). Ringkasan pendapat. EMA / CHMP / 740480/2010. Jawatankuasa untuk produk ubat untuk kegunaan manusia (CHMP). 18 November 2010.
29. Olsson S.B. Inhibitor Thrombin ximelagatran Jawatankuasa Pemandu Eksekutif SPORTIF III Penyiasat: Pencegahan strok perencat thrombin ximelagatran berbanding dengan fibrillation atrial non-valvular (SPORTIF III): percubaan terkawal rambang. Lancet 2003; 362: 1691-1698.
30. Albers G.W., Diener H.C., Frison L. et al. Ximelagatran vs warfarin untuk pencegahan strok pada pesakit dengan fibrillation atrial nonvalvular: percubaan rawak. JAMA 2005; 293: 690-698.
31. Ken Uchino, MD; Adrian V. Hernandez, MD, PhD. Persatuan Peristiwa Koronari Akut. Arch Intern Med. 2012; 172 (5): 397-402.
32. Gage B.F. Bolehkah kita bergantung pada RE-LY? N Engl J Med.2009; 361: 1200-1202.
33. Wann L.S., Curtis A.B., Ellenbogen K.A. et al / 2011 ACCF / AHA / HRS Memfokuskan Kemaskini (Kemas kini Dabigatran). Satu laporan mengenai American College of Cardiology Foundation (Pasukan Petugas Persatuan Jantung Amerika pada Garis Panduan Amalan. Edaran 2011; 123: 1144-1150.
34. Mary Ross Southworth, Pharm.D., Marsha E. Reichman, Ph.D., dan Ellis F. Unger, M.D. Laporan Dabigatran dan Postmarketing Perdarahan. The New England Journal of Medicine. April 4, 2013. Massachusetts Medical Society: 1272-1273.
35. Connolly S.J., Eikelboom.J., Joyner C. et al. Apixaban pada pesakit dengan fibrillation atrium. N Engl J Med. 3 Mac 2011; 364 (9): 806-17.
36. Dr J Donald Easton MD, Renato D Lopes MD, M Cecilia Bahit MD, Daniel M Wojdyla MS, Christopher B Granger MD, Lars Wallentin MD et al. Apixaban berbanding dengan warfarin pada pesakit dengan fibrillation atrial dan analisis transgeneral terhadap ujian ARISTOTLE. The Lancet Neurology; 11 (6): 503-511.
37. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroxaban berbanding warfarin dalam fibrillation atrium tanpa serabut. N Engl J Med 2011; 365: 883-91.
38. Abraham NS1, Castillo DL. Anticoagulants novel: strategi pendarahan dan pengurusan pendarahan. Curr Opin Gastroenterol. 2013 Nov; 29 (6): 676-83.
39. Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Tjwa ET. Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157 (44).

Sumber: Majlis Perubatan, No. 12, 2014