Image

Coagulogram ketika mengambil antikoagulan oral baru

Kajian parameter pembekuan darah tidak perlu apabila memantau rawatan dengan dabigatran (Pradax), rivaroxaban (Xarelto) dan apixaban (Eliquis). Walau bagaimanapun, kajian koagulogram boleh dilakukan untuk petunjuk lain atau bahkan tanpa petunjuk, dan untuk mengelirukan doktor dan pesakit dalam hasil yang diperolehi.

Anticoagulants oral baru menjejaskan prestasi coagulogram:

  • masa prothrombin (PV)
  • nisbah normalisasi antarabangsa (INR)
  • mengaktifkan masa tromboplastin separa (APTT)
  • masa trombin (TV)


Dabigatran (Pradaksa)

  • Pradax boleh menjejaskan PW / INR, APTTV dan TB, tetapi kajian ini tidak boleh digunakan untuk memantau kesan dadah,
  • Pradax mempunyai kesan puncak 1-3 jam selepas pengingesan dan, jika kajian dilakukan dalam tempoh masa ini, ini boleh menyebabkan peningkatan dalam PV / INR, APTT dan TV. Sebagai contoh, sejurus selepas mengambil Pradax, INR mungkin sedikit meningkat kepada 1.5 - 1.8 (dengan nilai normal 0.8-1.2), dan kenaikan APTT kepada 50 - 80s (pada kadar 22 - 35 s). TV biasanya lebih daripada 150 s (biasanya 20 - 30 s).
  • Selepas kesan puncak selesai, kesan Pradax pada PV / INR dan APTT berkurangan, tetapi kesan sisa pada TB kekal, yang lebih sensitif terhadap kesan antikoagulan Pradax.


Rivaroxaban (Xarelto) dan apixaban (Eliquis)

  • Xarelto dan Eliquis tergolong dalam kelas ubat yang sama dan mempunyai kesan yang sama terhadap pembekuan darah, tetapi kesan Eliquis kurang ketara daripada Xarelto
  • Ubat-ubatan ini berpotensi menjejaskan PF / INR dan APTT, tetapi tidak mempunyai kesan yang ketara terhadap TB. Kesan pada PV / MNO dan APTT berubah dan bergantung kepada kepekaan ujian yang digunakan.
  • Xarelto dan Eliquis mempunyai kesan puncak 1 hingga 3 jam selepas pengingesan dan, jika kajian dilakukan dalam tempoh masa ini, nilai tambah PV / INR dan APTT boleh diperolehi. Contohnya, sejurus selepas kemasukan. INR boleh meningkat kepada 1.7-2.5, dan APTT sedikit meningkat kepada 30-40 saat. Kesan di TV tidak hadir.
  • Selepas tempoh puncak, kesan Xarelto dan Eliquis pada PV / INR dan APTT berkurangan, tetapi kesan baki mungkin.

Kepentingan PTI dan INR di Xarelto

Hello! Selepas rawatan ketidaksuburan yang harmoni, darah mula menebal. Bulan pemulihan. Hasilnya: trombosis urat jugular, subclavian dan bronchocephalic. Dia mengambil Warfarin 7.5 mg. Bermula melompat PTI dan INR. Mereka menggantikan dadah dengan xarelto 20 mg. Sekarang PTI 90 dan INR 1.04. Doktor mengesyorkan bahawa PTI adalah 50 dan INR adalah 2-3, tetapi tidak boleh diselaraskan. Apa yang perlu dilakukan adalah tidak terlalu tinggi data? Bantuan

Hello Marina!
Rawatan itu betul, tetapi terdapat salah faham: Warfarin benar-benar memerlukan pemilihan dosis secara individu dan untuk ini tahap INR dikawal.
The drug terbaru Rivaroxaban (nama komersial Xarelto) tidak mempunyai kelemahan ini. Tiada kawalan INR diperlukan - ubat ini bertindak dengan berbeza. Seperti heparin berat molekul yang rendah, ia menghalang Hfactor (10) dan tidak menjejaskan PTI dan INR.
Hanya mengambil dos terapeutik 20 mg kemudian beralih kepada 15 mg sokongan. Tempoh terapi bergantung kepada penyembuhan vena dalam ultrabunyi dan tahap D-dimer. Selepas pemberhentian ubat, selepas 1-2 minggu, perlu mengulang analisis untuk D-dimer dan jika tidak melebihi norma, rawatan itu selesai.
Sekiranya recanalisasi tidak berlaku atau tidak mencukupi (stenosis pekeliling), maka, pada masa akan datang, stigma urat jugular mungkin diperlukan (di St Petersburg, Moscow atau Kazan).

Ujian kawalan ketika mengambil antikoagulan dan ubat penipisan darah lain dalam amalan pesakit luar

VARFARIN adalah antagonis vitamin K, akibatnya pembentukan prothrombin dan faktor pembekuan darah lain dalam hati dikurangkan. Ubat ini dirujukkan untuk rawatan dan pencegahan trombosis urat dalam, embolisme paru, serangan iskemia sementara, strok iskemia, untuk pencegahan infark miokard, pesakit dengan fibrillasi atrium, penyakit jantung, dan lain-lain. Dos ubat pada permulaan rawatan biasanya 5-10 mg sehari, selepas itu, setelah mencapai kesan terapeutik, ia bergantung kepada INR.

KAWALAN - dijalankan dengan bantuan INR (sikap dinormalisasi antarabangsa). Apabila menetapkan warfarin, INR ditentukan sebelum permulaan rawatan, maka selepas 2-3 hari, maka 1 kali seminggu. Sekiranya nilai INR yang dikehendaki dicapai (secara purata, 2.0-3.0, bergantung kepada patologi), maka INR ditentukan sebulan sekali. Dengan nilai INR yang stabil, ia boleh ditentukan 1 kali dalam 3 bulan. Nilai numerik INR dan kekerapan kawalannya ditentukan oleh doktor yang hadir, dengan mengambil kira penyakit mendasar dan patologi bersamaan, serta umur. Pesakit yang berumur lebih dari 75 tahun mempunyai risiko pendarahan.

PLAVIKS - (clopidogrel). Mekanisme tindakan dikaitkan dengan pendedahan kepada membran platelet, akibatnya terdapat perubahan dalam agregasi (gluing) platelet. Ubat yang sama - ticlopidine, prasugrel, ticagreol. Dalam amalan pesakit luar, ubat ini ditetapkan untuk pencegahan komplikasi trombosis pada pesakit selepas infark miokard, sindrom koroner akut, strok iskemia, oklusi arteri perifer, dan lain-lain. Plavix purata dos adalah 75 mg sehari.

KAWALAN - secara berkala memeriksa kiraan platelet dan masa pendarahan. Kekerapan kawalan ditentukan oleh doktor. Apabila digabungkan dengan aspirin, risiko pendarahan meningkat.

ASPIRIN (acetylsalicylic acid) - menjejaskan sintesis asid arakidonik dan prostaglandin, menghalang pengagregatan platelet (gluing), menghasilkan peredaran mikro, aliran darah yang lebih baik. Dalam amalan pesakit luar, aspirin ditetapkan untuk penyakit jantung iskemik (IHD): selepas pembedahan infarksi miokardial, angina pectoris, selepas stroke iskemia (noncardioembolic), gangguan peredaran darah serebral, aterosklerosis periferal, dalam fibrillasi atrium (jika tidak mungkin menggunakan pembedahan). biasanya pada dos 75-100 mg sehari. Adalah lebih baik menggunakan bentuk enteric aspirin (aspirin-cardio, dsb.) Untuk mengurangkan risiko kerosakan mukosa gastrik.

KAWALAN - secara berkala, pada preskripsi doktor, mereka menentukan APTTV (masa trombin parsial yang diaktifkan) yang kesan terapeutik dikekalkan pada tahap 1.5 - 2 kali lebih tinggi daripada norma. Bergantung kepada peralatan makmal, kadar APTT mungkin berbeza-beza. Di samping itu, secara berkala diperlukan untuk memantau jumlah platelet darah.

HEPARINES LOW MOLECULAR

Dalteparin natrium (fragmin), nadroparin kalsium (fraxiparin), enoxaparin natrium (clexan) tergolong dalam kumpulan ubat ini. Bermakna memberi kesan kepada aktiviti X-faktor, menyebabkan penekanan pembentukan thrombin, salah satu komponen utama pembekuan darah. Kelebihan ubat-ubatan ini adalah bahawa mereka boleh digunakan dalam amalan pesakit luar dengan kekerapan indikator pemantauan pembekuan darah, berbanding dengan heparin standard. Heparin berat molekul rendah disuntik secara intravena atau subcutaneously (dalam perut) 1-2 kali sehari. Dalam keadaan masyarakat, ubat-ubatan ini paling sering digunakan untuk rawatan dan pencegahan trombosis vena. Dos bergantung kepada penyakit tertentu, jenis ubat, comorbidities.

KAWALAN - secara berkala mengikut preskripsi doktor, APTTV ditentukan (ia boleh dipanjangkan), prothrombin, bilangan platelet, Xa-faktor (satu set khusus dihasilkan untuk penentuannya, analisis dilakukan di makmal besar).

SODIUM FUNDAPARINUKS

Ubat ini berinteraksi dengan antitrombin, sebagai akibatnya faktor Xa dikeluarkan dari proses pembekuan darah. Dalam amalan ambulatori, natrium fondaparinux (arixtra) terutamanya digunakan untuk pencegahan dan rawatan trombosis vena yang mendalam pada bahagian bawah kaki. Ditugaskan subcutaneously ke 2.5 mg 1 kali sehari.

KAWALAN - Secara berkala, seperti yang ditetapkan oleh doktor, APTTV, prothrombin, kiraan platelet ditentukan (tetapi risiko trombositopemia adalah rendah). Apabila merawat natrium fondaparinux, AST dan ALT mungkin meningkat. Telah ditubuhkan bahawa risiko pendarahan pada dos 2.5 mg sehari adalah kurang daripada penggunaan heparin berat molekul rendah (enoxiparin).

XARELTO

Amalan pesakit luar xarelto (rivaroxaban) digunakan untuk mencegah trombosis urat dalam dan mencegah strok dan tromboembolisme arteri pada pesakit dengan fibrillasi atrial tanpa valvular selepas pembedahan ortopedik. Ubat ini terdapat dalam tablet 10, 15 dan 20 mg. Dalam kebanyakan kes, dos adalah 10 mg sehari.

KAWALAN - Secara berkala, mengikut preskripsi doktor, masa prothrombin ditentukan, APTT dilakukan oleh Hep Test (dilaksanakan menggunakan kit makmal khas).

PLANTER BLOK OF RECEPTOR PLUG GLOBOPOTOTEIN

Persiapan kumpulan ini termasuk abtsiksimab, rutsiromab, tirofiban, eptifibatid. Mekanisme tindakan dikaitkan dengan menghalang reseptor platelet. Digunakan dalam pembekuan dengan asid acetylsalicylic dan Plavix (atau analog) dalam bentuk suntikan intravena untuk stenskia yang tidak stabil, melalui kulit, campur tangan koronari (angioplasti, stenting) pada pesakit dengan peningkatan komplikasi trombosis, serta infarksi miokardium tanpa peningkatan segmen ST yang berterusan.

KAWALAN - semasa pentadbiran dadah, kiraan platelet, tahap hemoglobin, hematokrit dipantau. Adalah disyorkan untuk mencari tanda-tanda pendarahan secara aktif. Kekerapan thrombocytopenia mencapai 5%. Di samping itu, kandungan platelet dinasihatkan untuk menentukan sebelum pengenalan dadah dan selepas 4-6 dan 12-24 jam. Risiko pendarahan meningkat pada wanita yang beratnya kurang dari 75 kg, pada pesakit berusia di atas 65 tahun, dengan riwayat penyakit gastrointestinal, dengan penggunaan obat antikoagulan baru-baru ini. Penyekat reseptor platelet terutamanya digunakan dalam keadaan pegun.

Pusat perubatan kami menyediakan pelaksanaan ujian yang pelbagai (lebih daripada 1000) dengan pemergian pakar, seorang jururawat di rumah

Apakah ujian darah INR, apakah norma dan penyahkodan

Kardiologi menetapkan ujian darah untuk INR kepada kebanyakan pesakit mereka, apa itu, mengapa mereka melakukannya dan apa yang boleh ditegaskan dalam artikel ini.

Apakah yang ditunjukkan oleh darah INR?

Parameter INR ditubuhkan mengikut standard antarabangsa, yang digambarkan dalam namanya. Sikap yang dinormalisasi antarabangsa adalah singkatan dari INR.

Parameter ini menandakan koagulasi plasma darah. Analisis lengkap sistem pembekuan darah (hemostasis) termasuk banyak ujian, hasilnya diringkaskan dalam senarai luas - coagulogram.

INR merupakan salah satu parameter yang paling penting dalam koagulum, yang membolehkan untuk menganggarkan masa pembekuan darah di sepanjang laluan luaran (dengan kerosakan tisu).

Ciri ini dipanggil masa prothrombin (PTV) dan diukur dalam beberapa saat. Tetapi PTV tidak memberikan idea yang obyektif mengenai kelajuan sebenar pembekuan, kerana penunjuk ini bergantung pada jenis reagen yang digunakan dalam kajian.

Dalam makmal yang berbeza PTV satu orang akan berbeza.

Untuk membawa keputusan kajian PTV ke satu standard, dan sikap dinormalisasi antarabangsa (INR) telah diamalkan.

Apabila mengira ia mengambil kira sensitiviti reagen yang digunakan dalam penyelidikan.

Indeks Sensitiviti Antarabangsa (MICH), yang mengambil kira sisihan sensitiviti reagen dari sampel piawai, ditunjukkan oleh pengilang pada setiap pakej dan digunakan ketika menghitung INR.

MICH biasanya dari 1.0 hingga 2.0.

Takrif MNO adalah seperti berikut:

  1. Pertama adalah hasil daripada membagi indeks PTV dari darah ujian oleh PTV, diambil sebagai norma.
  2. Kemudian kuota ini dinaikkan ke tahap yang sama dengan MICH.

Hasil yang diperoleh adalah bebas dari kesilapan dan sama pentingnya untuk doktor semua negara.

Nilai INR

Parameter pembekuan adalah salah satu ciri yang paling penting yang menentukan keadaan kesihatan. Sekiranya kadar pembekuan darah melebihi had biasa ke arah peningkatan, maka risiko kenaikan darah meningkat. Gumpalan darah boleh menghalang aliran darah, meninggalkan kawasan organ yang paling penting - jantung dan otak - tanpa bekalan darah.

Arteri tersumbat dengan pembekuan darah adalah punca langsung daripada penyakit maut:

  • Infarksi otot jantung;
  • Infarksi serebrum;
  • Embolisme pulmonari (TLA).

Risiko tersumbat terutamanya daripada arteri dengan gumpalan darah pada individu:

  • Penderitaan daripada penyakit jantung, penyakit jantung koronari;
  • Pesakit dengan trombosis;
  • Dengan aritmia jantung - dengan fibrillation atrium, extrasystole;
  • Mempunyai sejarah strok iskemia dan infarksi miokardium;
  • Injap jantung prostetik dan arteri koronari yang dipindahkan;
  • Orang yang mengalami perubahan sclerosis dalam arteri mereka berusia lebih dari 50 tahun.

Untuk mengurangkan risiko pembekuan darah dalam kategori pesakit, mereka diberi ubat penipisan darah, yang perlu diambil setiap hari dan untuk kehidupan.

Tetapi apabila mengambil anticoagulants seperti Warfarin, pembekuan darah Varfereks mungkin berkurangan sehingga bahaya lain - ancaman pendarahan luaran dan dalaman, stroke hemorrhagic.

Untuk memastikan petunjuk pembekuan darah dalam lingkungan yang selamat, dan menetapkan ujian untuk INR.

Pemantauan sistematik parameter ini memungkinkan untuk memantau dinamika penipisan darah, dan dengan mengurangkan atau meningkatkan dosis harian Warfarin antikoagulan untuk mengembalikan INR ke zona nilai selamat dari 2.0 hingga 3.0.

Bagi orang yang sihat, MN Sekitar mana kira-kira sama dengan 1, keputusan tersebut akan 2-3 kali lebih tinggi daripada biasa.

Tetapi bagi pesakit yang mengalami penyakit kardiovaskular, tahap penipisan darah ini optimum. Nilai MNO yang lebih tinggi mungkin sudah menjadi faktor risiko pendarahan.

Warfarin dan analognya adalah antikoagulan tidak langsung. Tindakan mereka bertujuan menghalang pengeluaran faktor-faktor koagulasi oleh hati.

Ubat-ubatan ini mengganggu metabolisme vitamin K, yang terlibat dalam sintesis faktor pembekuan darah. Akibatnya, kerana kekurangan vitamin K, hati tidak dapat mengekalkan pembekuan tinggi, cecair darah, dan risiko pembekuan darah berkurang.

Antikoagulan langsung (heparin, hirudin, dan lain-lain), serta ubat-ubatan berdasarkan asid asetilsalicylic (aspirin), bertindak secara langsung pada pengagregatan platelet, tidak menjejaskan penunjuk INR.

Apabila mereka diambil, dan ketika mengambil xarelto, tidak ada keperluan untuk mengawal MNO.

INR semasa mengambil warfarin

Siapa yang ditugaskan untuk menganalisis INR dan apakah norma-norma?

Ujian untuk INR boleh ditadbir:

  • Secara sistematik. Pengujian biasa pada MNO ditunjukkan kepada semua orang yang mengambil antikoagulan tidak langsung seperti Warfarin.
  • Satu kali. Kajian sedemikian dilakukan semasa persediaan untuk pembedahan, semasa mengandung, dalam diagnosis penyakit yang melibatkan hemostasis.
  • Atas permintaan pesakit. Dari semasa ke semasa, adalah disyorkan bahawa orang tua akan diuji untuk lelaki, yang saudara terdekatnya mempunyai serangan jantung awal, wanita selepas menopaus, orang yang mengambil antikoagulan langsung propolis (heparin, hirudin, dll) dan kardiopati berdasarkan aspirin.

Orang muda yang sihat yang tidak bersiap untuk pembedahan dan melahirkan anak, tidak perlu menderma darah untuk INR.

Bagi mereka, petunjuk normal hampir kepada perpaduan dan berada dalam lingkungan 0.7-1.3. Anda boleh mengetahui apakah norma INR untuk kategori lain adalah dari jadual di bawah.

Xarelto atau palsu?

Anda telah menulis secara tidak sengaja, keberkesanan aspirin tidak pernah dinilai oleh PTI, aspirin tidak mempengaruhi PTI dalam apa cara. Dan kebimbangan anda tidak dibenarkan. Untuk maklumat anda, walaupun terdapat kaedah untuk menilai perencatan platelet, mereka tidak ditunjukkan untuk penilaian rutin terhadap keberkesanan aspirin, clopidogrel dan agen antiplatelet yang lain, hanya digunakan dalam beberapa kes, tetapi bukan untuk tujuan mengesan palsu: untuk tujuan ini mereka hanya berpaling kepada jika ada keraguan tentang kesahihan syarikat untuk peperiksaan.

Tujuan mengambil antiplatelet agen dan antikoagulan bukanlah kesan terhadap parameter makmal, tetapi pencegahan peristiwa atherotrombotik dalam keselamatan komparatif. Apabila mengambil warfarin, sangat diperlukan untuk mengawal INR, kerana kesannya berubah-ubah dan bergantung kepada pelbagai faktor, maka kawalan INN sangat penting.
Bagi xarelto, ini adalah kelebihannya bahawa ia tidak memerlukan pemantauan parameter pembekuan darah. Apabila memindahkan pesakit dari AVK ke Xarelto®, nilai nilai INR akan meningkat secara palsu selepas mengambil Xarelto®. Dalam hal ini, penunjuk INR tidak boleh digunakan untuk mengawal kesan antikoagulan Xarelto. [Pautan tersedia hanya untuk pengguna berdaftar]

Sekiranya anda mempunyai keraguan tentang kesahihan pakej tertentu, hubungi Bayer, di bawah adalah nombor telefon yang bersamaan yang disiarkan di laman web syarikat

+7 495 231 1200 (semasa waktu bekerja)
+7,916,796,5703 (jam selepas waktu)

1) PV - Rivaroxaban mempunyai kesan yang bergantung kepada dos pada masa prothrombin dan berkorelasi baik dengan kepekatan plasma (r = 0.98) jika kit Neoplastin® digunakan untuk analisis. Apabila menggunakan reagen lain, hasilnya akan berbeza. Adakah anda menggunakan kit Neoplastin® untuk mengukur PV? Jika tidak, boleh membuang hasilnya ke dalam sampah.
Pada pesakit dengan fibrillasi atrial yang tidak berasal dari tulang belakang, mengambil rivaroxaban untuk pencegahan strok dan tromboembolisme sistemik, 5/95 peratus untuk masa prothrombin (Neoplastin®) 1-4 jam selepas mengambil tablet (iaitu pada kesan maksimum) bervariasi dari 14 hingga 40 saat pesakit mengambil 20 mg sekali sehari, dan 10 hingga 50 saat pada pesakit dengan kekurangan buah pinggang (kreatinin 49-30 ml / min), mengambil 15 mg sekali sehari.

Pada pesakit yang menerima rivaroxaban untuk rawatan dan pencegahan trombosis vena mendalam (DVT) dan thromboembolism pulmonari (PE), 5/95 peratus untuk masa prothrombin (Neoplastin®) 2-4 jam selepas mengambil tablet (iaitu. kesan maksimum) antara 17 hingga 32 saat pada pesakit yang mengambil 15 mg dua kali sehari, dan dari 15 hingga 30 saat pada pesakit yang mengambil 20 mg sekali sehari.
2) Saya telah menulis tentang MNO, ia tidak digunakan untuk mengawal ketika mengambil Xarelto (kita membaca postingan saya di atas). MHO ditentukur dan diperakui hanya untuk derivatif coumarin (warfarin) dan tidak boleh digunakan untuk antikoagulan lain.
3) Rivaroxaban meningkatkan masa tromboplastin separa yang diaktifkan (APTT) dan hasil HepTest® dalam cara yang bergantung kepada dos; Walau bagaimanapun, parameter ini tidak disyorkan untuk menilai kesan farmakodinamik rivaroxaban.
4) fibrinogen - parameter yang tidak sesuai untuk dikawal
5) Semasa rawatan dengan Xarelto®, pemantauan parameter pembekuan darah tidak diperlukan. Ini adalah kelebihannya.
Keputusan yang anda terima tidak bercakap tentang apa-apa. Ini bukan warfarin.
Sangat sukar untuk mencari kucing hitam di dalam bilik gelap, terutamanya jika tidak ada! (c)

Norma INR apabila mengambil warfarin, kriteria, penjelasan doktor

Kadar INR semasa mengambil warfarin untuk setiap pesakit ditentukan secara individu. Doktor A. Chirkova bercakap mengenai kajian ini.

Nisbah Normal Normal Antarabangsa (INR)

Pembekuan darah di Rusia ditentukan oleh ujian darah untuk coagulogram. Antara penunjuk lain untuk ujian penyiasatan dan INR. Ujian ini membolehkan anda membandingkan koagulabiliti darah seseorang pesakit dengan sampel standard. Biasanya, INR adalah 0.8-1.2, nilai purata ialah 1.0.

Semakin rendah nilai INR, semakin tinggi pembekuan darah. Semakin tinggi nilai INR, semakin kurang pembekuan. Penunjuk INR ditentukan pada pesakit yang dirawat dengan antikoagulan tidak langsung - coumarins, warfarin juga.

Penunjuk MNO telah diterima sejak 1983 sebagai simbol tunggal di seluruh dunia. INR (INR - Nisbah Normal Antarabangsa) adalah ujian bebas yang boleh ditentukan secara bebas daripada coagulogram.

Memantau tahap INR dilakukan sekurang-kurangnya sekali seminggu. Walaupun pesakit berada di hospital, analisis boleh mengambil masa sehingga 5 kali. Apabila keadaan menjadi normal, dan tahap INR menjadi lebih kurang stabil, norma dipantau sekali setiap dua minggu, tetapi tidak kurang. Ini disebabkan oleh fakta bahawa kadar pembekuan mungkin berbeza walaupun dengan dos warfarin yang stabil. Kepekaan badan terhadap tindakan dadah bergantung kepada faktor dalaman dan luaran, misalnya, pada:

  • Diet dan menu harian;
  • Pengetaraan fizikal;
  • Kehadiran penyakit kronik dan sifatnya;
  • Kondisi tisu hepatik dan fungsi buah pinggang.

Mod standard pemantauan norma-norma INR ditukar kepada pemeriksaan yang lebih kerap dalam kes seperti:

  • Penyakit selesema, keradangan atau infeksi yang memerlukan rawatan tambahan;
  • Bergerak ke tempat kediaman yang lain dengan perubahan iklim;
  • Perubahan penting dalam diet biasa;
  • Perubahan gaya hidup.

Ujian darah ini mungkin adalah yang paling biasa di dunia, dengan lebih daripada 900 juta definisi setahun.

Bagi pesakit, keperluan untuk melawat makmal setiap minggu bertukar menjadi tenaga kerja jangka panjang, jadi pengeluar ujian makmal mengeluarkan ujian ekspres INR, yang boleh digunakan walaupun di rumah.

Rawatan warfarin

Warfarin ditetapkan untuk rawatan dan pencegahan

  • trombosis vena dan tromboembolisme pulmonari.
  • dengan trombosis urat mendalam
  • strok dan tromboembolisme
  • penggantian injap jantung
  • selepas infarksi miokardium
  • dengan penyakit tulang belakang reumatik
  • dengan anomali hati (dengan lubang bujur terbuka)
  • yang melanggar fungsi contractile ventrikel kiri
  • sindrom antiphospholipid

Penggunaan jangka panjang warfarin boleh disertai dengan pelbagai kesan sampingan, jadi penting bagi doktor untuk sentiasa menjaga keadaan yang terkawal dan memantau keadaan normal pesakit untuk mengubah atau membatalkan dadah pada waktunya.

Tidak semua pesakit boleh menyesuaikan diri untuk menerima warfarin. Supaya anda tidak diberitahu jika anda merasa tidak enak, pastikan anda meminta doktor untuk menukar ubat tersebut.

Warfarin tidak selalu seumur hidup, kerana beberapa penyakit akan dibatalkan selepas 4-6 bulan. Kadangkala warfarin digantikan dengan ubat alternatif Pradax, Xarelto dan lain-lain.

Kaedah kawalan pembekuan darah untuk rawatan dengan warfarin

Menerima antikoagulan mewujudkan situasi di mana pesakit berada di antara dua kebakaran. Secara khusus, antara dos warfarin yang berlebihan dan tidak mencukupi. Kedua-dua negeri tidak baik. Pendarahan yang berlebihan boleh menyebabkan pendarahan, dan kekurangan boleh menyebabkan pembentukan bekuan darah berbahaya. Apabila mengambil heparin kepada pesakit, coagulogram diperiksa secara kerap, apabila mengambil warfarin, nisbah normal normal antarabangsa ditentukan. Ujian ini boleh dilakukan secara berasingan daripada coagulogram.

Agar tidak menyeberangi sempadan keselamatan, dan untuk memastikan kadar INR dalam had yang diperlukan, pemantauan berterusan tahap pembekuan darah adalah perlu. Adalah penting untuk diingat bahawa nilai INR biasa untuk pelbagai penyakit akan berbeza daripada petunjuk orang yang sihat, yang disimpan dalam lingkungan 0.9 - 1.2.

Apabila mengambil warfarin, konsep "julat sasaran" seperti ini diterima - ini adalah nilai individu INR, yang optimum untuk pesakit tertentu. Rentang sasaran ditentukan bukan sahaja oleh penyakit ini, tetapi juga oleh faktor risiko untuk trombosis. Dengan penyakit yang sama, pelbagai sasaran dalam pelbagai pesakit akan berbeza-beza. Satu mungkin mempunyai 2.5, dan yang lain mungkin mempunyai 4.0.

Berikut adalah sempadan yang bersyarat, yang mesti dipatuhi:

  • apabila mengambil warfrin dan fibrillation atrial, norma bersyarat INR adalah 2.0-3.0;
  • dalam fibrillation atrium kronik, kadar bersyarat ialah 2.2 - 3.1;
  • selepas implan injap, adalah perlu untuk mengekalkan angka-angka pada 2.6 - 3.5.

Pada umumnya, sebagai seorang doktor dan sebagai pengguna antikoagulan, saya boleh dengan sesal hati menyesal, yang memerlukan warfarin. Saya tidak tahu ubat yang lebih tidak menyenangkan yang saya harus sentiasa berjaga-jaga.

Berapa kerapkah INR diukur?

Pada permulaan penerimaan warfarin, INR perlu diukur setiap 2-3 hari. Selanjutnya, apabila dos warfarin dipilih, kami beralih kepada definisi mod 1 setiap minggu. Jika pesakit telah mengambil pengukuran pembekuan sebanyak tiga kali, dan ia berada dalam jarak tertentu, maka anda boleh bertukar ke pengukuran setiap 2 minggu. Walau bagaimanapun, banyak yang mengabaikan peraturan ini, dan akibatnya mereka mendapat komplikasi: Saya telah melihat pesakit yang menerima warfarin dengan INR 20.

Bagaimana jika ujian kurang daripada nilai sasaran?

Adakah INR anda kurang daripada norma yang ditentukan oleh doktor anda? Ini bermakna bahawa pembekuan darah telah meningkat dan anda mempunyai bahaya trombosis. Kita mesti berunding dengan doktor anda, anda mungkin memerlukan pelarasan dos.

Bagaimana jika ujian melebihi nilai sasaran?

Tidak baik jika INR melebihi standard anda, anda berisiko! Kemungkinan komplikasi, pendarahan meningkat. Kemungkinan besar dos warfarin perlu dikurangkan. Semak dengan doktor. Jika anda menggunakan perkakas rumah, dan anda berhasrat untuk mengukur angka INR di atas 10, baca apa yang harus anda lakukan dalam artikel mengenai overdosis warfarin dan segera dapatkan bantuan perubatan.

Kadang-kadang pesakit tidak boleh menyimpan dalam pelbagai sasaran. Ini berlaku apabila menukar bekalan kuasa. Hijau, salad yang mengandung vitamin K, menjejaskan INR dengan menurunkannya (kenaikan pembekuan), risiko peningkatan trombosis.

Mengambil ubat-ubatan tertentu boleh mengubah nilai-nilai analisis. Penerimaan aspirin, voltarena adalah kontraindikasi, tetapi dengan kesilapan pesakit boleh melanggar peraturan ini, dan risiko pendarahan bertambah. Kira-kira 300 ubat meningkatkan hasil analisis, dan lebih daripada 100, sebaliknya, menurun. Berhati-hati! Jika anda tidak menyimpan INR dalam keadaan biasa, lakukan analisis lebih kerap, dan laraskan dos dengan menambah atau mengurangkan dos oleh ¼ tablet.

INR anda berada dalam jarak normal tidak bermakna anda boleh menghentikan takrifnya. Takrifan mestilah sekurang-kurangnya 1 kali dalam 2 minggu. Sekiranya tiba-tiba terdapat lebam di badan, darah dari hidung telah hilang, atau anda telah melihat najis hitam, anda harus segera membuat ujian dan berjumpa doktor.

Seorang doktor yang berwibawa akan sentiasa memberitahu anda secara terperinci tentang julat sasaran anda dan bagaimana untuk mencapainya.

Apakah INR: norma, kaedah kawalan

Singkatan MNO bercakap sedikit tentang seseorang yang bukan profesional perubatan. Untuk memahami apa maksud misteri ini, dalam artikel ini kami akan memperkenalkan anda kepada beberapa ciri sistem pembekuan darah. Anda juga akan belajar: mengapa analisis ujian INR ditugaskan, apakah penunjuk normalnya, kepada siapa ia ditunjukkan, berapa kerap dilakukan dan di mana ia boleh dilakukan. Oleh itu, apakah norma INR dan kaedah kawalan yang biasa digunakan?

Sistem pembekuan darah

Ketumpatan darah biasa dipastikan oleh kelancaran fungsi dua sistem: pembekuan dan antikoagulasi. Keadaan cairnya dikawal oleh mekanisme antikoagulan, dan trombosis - menggabungkan. Sekiranya keseimbangan di antara mereka terganggu, seseorang mempunyai kecenderungan peningkatan pendarahan atau pembentukan bekuan darah (gumpalan darah).

Salah satu indikator yang paling penting dalam koagulum, mencerminkan keadaan sistem pembekuan, adalah protein kompleks, prothrombin. Ia juga dipanggil faktor pembekuan II. Ia terbentuk dengan penyertaan vitamin K dalam hati. Ia adalah dari segi protein ini, yang merupakan pendahulu trombin, doktor boleh menilai keadaan sistem pembekuan dan kecenderungan pesakit untuk berdarah atau trombosis.

Penentuan tahap prothrombin dalam darah boleh dilakukan mengikut kaedah berikut:

  • PTV (masa prothrombin);
  • tahap prothrombin Kvik;
  • PTI (atau indeks prothrombin);
  • INR.

Dalam amalan klinikal setiap hari, doktor paling kerap menetapkan tepat PTI atau INR, kerana mereka paling pasti mencerminkan keadaan sistem pembekuan.

Apakah INR dan apakah itu?

INR (atau nisbah dinormalkan antarabangsa) adalah ujian makmal yang penting yang mencerminkan nisbah masa prothrombosis pesakit kepada masa prothrombin seseorang yang sihat. Penyeragaman indeks prothrombin sedemikian membenarkan doktor untuk membawa cara yang berbeza untuk mengkaji keadaan sistem pembekuan darah kepada penunjuk tunggal, yang dapat difahami dan diterima umum. Analisis makmal ini memberikan keputusan yang stabil yang sama apabila melakukan ujian di makmal yang berbeza. Uji MNO telah diluluskan oleh pelbagai pertubuhan dan pakar antarabangsa dari Pertubuhan Kesihatan Sedunia.

Pengenalan piawaian INR dibenarkan untuk mengawal kualiti dan keselamatan terapi pesakit yang ditetapkan penipis darah (contohnya, Warfarin, Sinkumar, Finilin). Anticoagulants ditetapkan untuk kecenderungan untuk meningkatkan trombosis, yang diamati dalam pelbagai penyakit: komplikasi thromboembolic kekurangan koronari, infark miokard, kecacatan jantung, embolisme paru, trombosis, trombophlebitis, dan sebagainya.

Peningkatan dalam indeks INR menunjukkan kecenderungan pendarahan, dan doktor memutuskan untuk mengurangkan dos antikoagulan. Dengan pengurangan dalam nilai ujian ini, pesakit meningkatkan risiko pembekuan darah. Penunjuk seperti menunjukkan keberkesanan rendah ubat penipisan darah, dan doktor memutuskan untuk meningkatkan dos.

Norma ujian MNO dan tafsiran analisis

Dalam orang yang sihat, petunjuk normal ujian INR adalah dalam lingkungan 0.7 hingga 1.3 (biasanya 0.85-1.25), iaitu lebih dekat kepada 1. Apabila mengambil warfarin dan antikoagulan lain, penunjuk normal INR mestilah dari 2.0 hingga 3.0. Nilai ini memberikan pencegahan yang boleh dipercayai untuk trombosis.

Perubahan dalam penunjuk INR pada orang yang tidak mengambil penipisan darah menunjukkan gangguan patologi yang berlaku di dalam badan.

Peningkatan nilai INR di atas 1 menunjukkan kemungkinan adanya patologi seperti:

  • patologi kongenital sistem pembekuan;
  • kekurangan vitamin K dalam badan;
  • penyakit hati;
  • penyerapan lemak yang tidak betul dalam usus;
  • kesan sampingan ubat anti gout, beberapa antibiotik, steroid dan steroid anabolik.

Pertama sekali, hypocoagulation itu berbahaya dengan perkembangan pendarahan luaran atau dalaman. Petunjuk kritikal adalah INR di atas 6.0. Melompat sedemikian amat berbahaya dalam hipertensi, lepuh radang dan ulseratif saluran gastrousus, patologi sistem vaskular dan kencing. Dalam kes sedemikian, pesakit ditunjukkan kemasukan segera dan rawatan.

Penurunan nilai INR di bawah 1 menunjukkan kemungkinan adanya patologi atau kesilapan seperti:

  • peningkatan atau penurunan dalam hematokrit;
  • peningkatan paras antithrombin III;
  • kesan sampingan glukokortikoid, ubat kontraseptif, ubat diuretik atau antikonvulsan;
  • darah dikumpulkan untuk analisis dari kateter di vena pusat;
  • Semasa analisis, plasma darah berada pada + 4 ° C untuk masa yang lebih lama daripada yang ditetapkan dalam piawaian.

Perubahan dalam indeks INR pada orang yang mengambil warfarin atau antikoagulan lain menunjukkan keperluan untuk menyesuaikan dos ubat ini.

Hypocoagulation (pengurangan pembekuan dan peningkatan INR) boleh mengakibatkan perkembangan pendarahan, dan dalam kes sedemikian dos ubat dikurangkan. Pendarahan luar dalam kes-kes seperti ini boleh diprovokasi oleh kecederaan mekanikal yang minimum, dan dalaman (perut, rahim, perut, dll.) - oleh mana-mana penyakit dan proses fisiologi (sebagai contoh, haid).

Semasa hypercoagulation pada pesakit, risiko gumpalan darah bertambah dan risiko komplikasi teruk (PE dan trombosis) meningkat. Dalam kes sedemikian, dos antikoagulan meningkat.

Petunjuk bagi perlantikan INR

Pelantikan ujian darah untuk INR dijalankan mengikut petunjuk tertentu. Petunjuk norma ujian ini berbeza bergantung pada penyakit penderita.

  1. Pemeriksaan pra-operasi pesakit. Norm lebih dekat kepada 1 (dari 0.7 hingga 1.3, biasanya - 0.85-1.25).
  2. Mengambil dadah untuk menipis darah (contohnya warfarin). Norm - 2.0-3.0.
  3. Terapi TELA. Norm - 2.0-3.0.
  4. Keadaan selepas penggantian injap aorta dengan implan mekanikal. Norm - 2.0-3.0.
  5. Keadaan selepas penggantian injap mitral dilakukan dengan implan mekanikal. Norma ialah 2.5-3.5.
  6. Rawatan pencegahan embolisme pulmonari dengan penyakit jantung. Norm - 2.0-3.0.
  7. Rawatan pencegahan trombosis urat dalam selepas pembedahan. Norm - 2.0-3.0.

Analisis INR untuk pesakit yang mengambil penipisan darah dijalankan secara berkala, yang ditentukan oleh doktor secara individu. Pada permulaan penyakit ini, apabila pesakit berada di hospital, ujian tersebut dilakukan setiap hari. Seterusnya, pesakit disyorkan untuk melakukan pemantauan INR sekali seminggu dan, jika keputusan ujian stabil, kekerapan ujian dapat dikurangkan menjadi 1 kali dalam 2-3 minggu.

Sebab untuk pelantikan ujian luar biasa boleh jadi perubahan dalam kehidupan pesakit atau gejala hypocoagulation:

  • penyakit selesema yang lama atau yang lain;
  • perubahan skema terapi bersamaan;
  • perubahan gaya hidup atau diet;
  • perubahan iklim yang mendadak;
  • nosebleed yang tidak dinobatkan;
  • gusi berdarah;
  • hematomas tanpa sebab;
  • darah dalam air kencing:
  • haid yang berpanjangan dan berat pada wanita;
  • gatal darah dalam dada atau muntah;
  • darah dalam tinja (atau menahan najis);
  • pendarahan yang berpanjangan dengan luka;
  • tiada pemadatan yang tidak dapat dijelaskan, kesakitan dan pembengkakan pada sendi di latar belakang mengambil ubat itu untuk menipis darah.

Di mana saya boleh menderma darah untuk menentukan INR?

Anda boleh menguji INR dengan cara berikut:

  • mendapatkan rujukan dari doktor tempatan untuk analisis di makmal poliklinik atau di makmal swasta;
  • menjalankan ujian di pejabat ahli terapi, jika dia mempunyai peralatan yang diperlukan;
  • membeli peranti mudah alih untuk menentukan tahap INR di rumah.

Ia adalah paling mudah untuk melakukan ujian INR di rumah, kerana pesakit tidak perlu melawat klinik kerap, menderma darah vena (ia paling sering digunakan dalam makmal untuk melakukan analisis ini) dan menghabiskan masa mereka menunggu dalam barisan. Untuk menjalankan ujian sedemikian memerlukan darah segar dari jari. Tata kulit yang tidak menyakitkan dilakukan menggunakan peranti automatik khas (scarifier). Jalur ujian dimasukkan ke dalam alat ukur, yang dibekalkan dengan paparan, di mana sampel darah digunakan. Selepas masa yang singkat, penunjuk INR muncul pada paparan. Menggunakan peranti mudah alih sedemikian mudah, mudah dan sangat mudah.

Analisis INR mengenai cadangan WHO perlu ditetapkan untuk semua kaedah rawatan yang mana pemantauan berterusan pembekuan darah diperlukan. Ia paling tepat memaparkan keadaan sistem pembekuan darah manusia. Ujian ini telah diluluskan oleh semua pakar terkemuka dalam rawatan rawatan antikoagulan dan terapi antitrombotik.

Apa yang boleh menggantikan warfarin: analog yang tidak memerlukan kawalan INR

Narkoba Warfarin berfungsi sebagai antikoagulan tindakan tidak langsung, yang mengawal pembekuan darah, mencairkannya. Untuk tujuan prophylactic, ia digunakan untuk mencegah perkembangan varikos, stroke, berlakunya bekuan darah.

Kerana penggunaan biasa ubat ini boleh dikaitkan dengan kenaikan ketara dalam INR. Apabila menggunakan warfarin, pemantauan penunjuk INR perlu dijalankan setiap minggu supaya mereka tidak melebihi kadar yang dibenarkan. Disebabkan fakta bahawa sangat sukar untuk mematuhi rejimen sedemikian, ramai pesakit berminat sama ada ada analog yang tidak memerlukan pemantauan INR? Kenapa anda perlu sentiasa mengawasi tahap INR, ubat-ubatan yang boleh menggantikan Warfarin dan banyak maklumat menarik tentang mencegah perkembangan vena varikos dalam artikel ini.

Apakah kawalan MNO?

Nisbah dinormalisasi antarabangsa (INR) dianggap sebagai salah satu ujian makmal yang paling penting, yang menunjukkan berapa banyak masa prothrombated seseorang yang berbeza, yang dianalisis dari penunjuk yang sama kepada orang yang sihat. Hasil analisis ini tidak boleh melebihi nilai yang dinormalisasi, jika tidak pesakit sering kali mengalami pendarahan. Adalah mungkin untuk menentukan nilai INR di klinik, setelah lulus analisis yang sepadan, atau secara berasingan dengan peranti khas.

PENTING! Bintang-bintang perniagaan pertunjukan telah lama menggunakan cara yang mudah dan berkesan untuk menghilangkan urat varikos! Anda hanya perlu mengambil yang murah. Baca lebih lanjut >>>

Dalam rawatan varises, trombosis. Serangan jantung, penyakit jantung dan penipisan darah mengamalkan perlakuan antikoagulan. Warfarin berfungsi dengan baik, tetapi dengan penggunaan yang berpanjangan, ia membawa kepada peningkatan dalam INR. Itulah sebabnya pesakit secara aktif berminat, adakah pengganti warfarin tanpa kawalan INR?

Warfarin analog yang tidak memerlukan kawalan INR

Hari ini terdapat sejumlah besar analog tidak langsung warfarin, yang tindakannya tidak berbeza dengan antikoagulan konvensional. Dari senarai besar ubat-ubatan dapat dikenal pasti beberapa yang paling sesuai dengan tindakan warfarin dan secara aktif digunakan untuk menipiskan darah. Apabila menggunakan ubat-ubatan generasi baru, tidak perlu mengawal INR, seperti kes anticoagulan, dan bimbang tentang manifestasi kesan sampingan rawatan. Contoh berikut dimasukkan dalam senarai ini:

  • Pradaksa. Bahan aktif dalam komposisi ubat adalah dabigatran etexelate. Ia adalah orang yang secara aktif mengikat trombin dan menghalang pembentukan pembekuan darah dan urat varikos. Oleh itu, ia digunakan secara aktif untuk merawat varises dan trombosis. Mencegah pencegahan darah dalam kaki dan strok. Ini adalah ubat berat molekul yang rendah yang tidak mempunyai aktiviti farmakologi. Antikoagulan ini bertindak secara langsung dalam plasma. Setelah mengambilnya selepas 30 minit - 2 jam, kepekatan maksimum ubat dalam darah diperhatikan. Harga purata pembungkusan adalah sekitar 700 Rubel;
  • Xarelto. Bahan aktif ialah rivaroxaban, yang merupakan perencat langsung yang sangat selektif terhadap faktor Xa. Ia juga boleh digunakan untuk penyakit buah pinggang kronik dan tidak menggunakan pelarasan dos untuk umur. Ubat ini secara aktif menghalang molekul thrombin baru tanpa menjejaskan mereka yang sudah ada di dalam darah sebelum ini. Harga purata pakej ialah kira-kira 3 ribu rubel.

Sebelum menggantikan antikoagulan dengan ubat baru, perlu mengkaji kontraindikasi dan tindak balas yang merugikan, yang termasuk: penolakan individu komponen dadah, pendarahan dalaman yang kerap, penyakit patologi dan fungsi hati yang tidak normal, masa kehamilan dan penyusuan. Jika, semasa mengambil anticoagulants konvensional, disfungsi ginjal juga terpakai kepada kontra, dalam hal mengambil ubat inovatif, faktor ini tidak penting.

Anda boleh menyingkirkan vena varikos di rumah! Hanya 1 kali sehari untuk menggosok semalaman.

Pesakit sering memilih menggunakan Pradax dan Xarelto untuk tidak mengawal INR. Dalam perspektif ini, ia adalah lebih mudah daripada anticoagulants konvensional, tetapi ia hanya boleh digunakan dalam rawatan penyakit jantung bukan valvular. Sekiranya injap tiruan dipasang, maka rawatan dengan ubat-ubatan ini tidak diingini, supaya tidak mencetuskan kegagalan jantung.

Mengapa saya perlu mengawal INR?

Sekiranya penunjuk INR melebihi kadar yang ditetapkan, maka ini boleh menyebabkan pendarahan pendarahan spontan di dalam badan. Dalam kes ini, doktor yang hadir harus mengurangkan dos antikoagulan atau membatalkannya pada masa itu. Benar-benar menolak rawatan sedemikian tidak berbaloi, supaya tidak meningkatkan risiko pembekuan darah. Sekiranya penunjuk INR berada di bawah norma, kesan ini berlaku. Ini menunjukkan bahawa dos koagulan yang ditetapkan tidak mencukupi untuk merosakkan darah dengan berkesan dan perlu ditingkatkan.

Sekiranya seseorang yang tidak mengambil antikoagulan atau analog moden tindakan tidak langsung perubahan indikator INR, ini menunjukkan perkembangan proses patologi dalam badan. Tetapi apa yang perlu anda perhatikan. Kadar normal untuk orang yang sihat berada di kisaran 0.7 hingga 1.3.

Kadar penambahan INR paling sering menunjukkan:

  • perubahan patologi dalam sistem pembekuan darah yang bersifat kongenital;
  • jumlah vitamin K yang rendah dalam tubuh;
  • perkembangan proses patologi dalam hati;
  • kerosakan penyerapan lemak dalam usus;
  • kesan sampingan mengambil dadah untuk gout, antibiotik, steroid, dan ubat lain yang agresif.

Anda boleh menyingkirkan vena varikos di rumah! Hanya 1 kali sehari untuk menggosok semalaman.

Had kritikal adalah penunjuk INR lebih daripada 6.0. Lompatan seperti ini membahayakan bahaya yang sangat tinggi dalam: lonjakan tekanan, proses keradangan, kehadiran ulser, dan perubahan patologi dalam sistem vaskular dan urogenital. Dalam kes-kes ini, pesakit mesti, sebagai perkara yang mendesak, dimasukkan ke hospital dan memilih rawatan berkesan di bawah pengawasan perubatan yang ketat.

Ketahui lebih lanjut mengenai persiapan berkesan vena varikos yang lain, boleh dari bahan individu:

Maklumat berguna mengenai antikoagulan

Menurut semua petunjuk, Warfarin Nycomed dari pengeluar Denmark berfungsi dengan lebih cekap, tetapi masih memerlukan pelarasan dos dan pemantauan teratur penunjuk INR. Apabila hypocoagulation boleh menyebabkan pendarahan luaran walaupun kerosakan mekanikal minimum, dan perut, rahim, pendarahan perut akibat dari

Kadang-kadang orang bertanya jika Warfarin boleh digantikan dengan Cardiomagnyl? Jawapannya secara semula jadi "Tidak." Walaupun kedua-dua ubat berfungsi dengan penipisan darah, prinsip tindakan mereka adalah sama sekali berbeza.

Doktor sering menetapkan antikoagulan untuk mengurangkan risiko strok dalam fibrillation atrium. Kecuali dalam keadaan berisiko tinggi pembukaan pendarahan. Aspirin membawa keberkesanan minimum dalam kes ini, tetapi ia boleh menyebabkan pendarahan intrakranial dengan pengambilan yang tidak terkawal. Doktor dalam proses menetapkan antikoagulan yang sesuai mesti meneliti beberapa faktor termasuk tempoh terapi, risiko strok dan dasar harga.

Analog yang dihormati boleh dan akan membawa lebih banyak kesan, tetapi jika pesakit tidak dapat mengambilnya secara teratur, rawatan itu hanya akan membazir wang.

Meringkas

Hari ini, pasaran farmaseutikal mempunyai pelbagai jenis antikoagulan konvensional dan ubat-ubatan inovatif yang mempunyai kesan serupa yang dapat mengawal proses pembekuan darah. Ia tidak disyorkan untuk menetapkan mereka sendiri, supaya tidak merosakkan kesihatan anda.

Doktor paling kerap menetapkan warfarin, tetapi ubat setiap tahunnya semakin aktif dan ahli farmasi mengembangkan ubat baru yang menghalang perkembangan pembekuan darah dan urat varikos dan hanya membetulkan penunjuk yang diperlukan tanpa menyebabkan pendarahan. Adalah dinasihatkan untuk mendapatkan nasihat daripada pakar yang mahir dalam pelbagai ubat domestik dan import yang baru yang dapat mencegah trombosis dan nipis darah.

Norm berbilang ketika mengambil xarelto

Diet semasa mengambil warfarin sentiasa diperlukan

Selama bertahun-tahun, tidak berjaya bergelut dengan hipertensi?

Ketua Institut: "Anda akan kagum betapa mudahnya menyembuhkan hipertensi dengan mengambilnya setiap hari.

Sekiranya kebarangkalian pembekuan darah dalam pesakit cukup tinggi, doktor yang menghadiri pasti akan menetapkan warfarin untuknya. Objektif utama ubat ini adalah untuk mencegah pembentukan bekuan darah. Risiko pembekuan darah sangat baik semasa pembedahan jantung. Kumpulan yang berasingan adalah penyakit yang menimbulkan pembentukan pembekuan darah. Diet untuk sebarang penyakit tidak dapat menggantikan rawatan. Ia hanya melengkapi rawatan utama.

Warfarin dan diet untuknya

Ramai pesakit semasa rawatan penyakit itu, sememangnya tidak memberi perhatian kepada kata-kata doktor mengenai keperluan mengikuti diet semasa mengambil kapsul atau tablet. Dan mereka melakukannya dengan sia-sia. Malangnya, tidak semua orang mahu menghadkan diri kepada sesuatu. Terutama ini tidak suka membuat orang sakit. Oleh itu, sebaik sahaja pemakanan, mereka tergesa-gesa untuk meninggalkan pejabat. Abaikan diet semasa mengambil warfarin. Jika anda masih mengabaikan cadangan doktor, dan tidak mengubah apa-apa dalam diet, maka kesan yang tepat pil akan perlu menunggu lama.

Untuk rawatan hipertensi, pembaca kami berjaya menggunakan ReCardio. Melihat populariti alat ini, kami memutuskan untuk menawarkannya kepada perhatian anda.
Baca lebih lanjut di sini...

Cabaran yang dihadapi semasa mengambil warfarin adalah mudah. Ia perlu mengekalkan keseimbangan antara jumlah mineral, garam dan vitamin. Dari itu bagaimana tepat dan betul makanan akan diambil, skema penerimaan ubat bergantung. Dengan pengenalan sekatan dalam diet boleh mencapai normalisasi darah dan memperbaiki keadaan pembuluh darah. Secara umumnya, perubahan sedemikian menyumbang kepada kesan rawatan yang lebih pesat. Di samping itu, pesakit diberikan kursus vitamin, termasuk Nikomed. Pesakit yang mengambil vitamin harus ingat bahawa ia terkandung dalam produk dan penting untuk tidak melebihi dos maksimum yang dibenarkan. Setiap arahan untuk kegunaan yang dilengkapi dengan pakej itu mengandungi arahan yang tepat tentang cara mengambil pil dengan betul dan dalam kuantiti apa.

Produk yang dibenarkan untuk digunakan semasa mengambil warfarin, adalah serupa dengan yang dibenarkan untuk digunakan dalam penyakit yang disertai dengan kegagalan peredaran darah I dan IIa. Skim pemakanan ini telah lama dibangunkan oleh MM Pevzner, pengasas terapi diet. Jadual produk yang dibenarkan telah dipilih dengan mengambil kira nilai mereka untuk organisma.

Dengan pematuhan ketat kanak-kanak, terdapat peningkatan peredaran darah dan normalisasi fungsi hati. Dan yang paling penting, plak kolesterol terhenti.

Mengikut diet ini, karbohidrat mudah dicerna, termasuk gula, adalah terhad. Jumlah lemak haiwan yang dimakan dapat dikurangkan. Perlu ada banyak vitamin K dalam makanan, hanya jika peraturan ini diperhatikan, rawatan akan berjaya. Adalah wajar untuk menghapuskan garam sepenuhnya dari diet. Jika pesakit sukar untuk menolak garam, maka anda boleh menambah sehingga 7 gram sehari untuk makanan. garam. Ia juga sangat penting bahawa jumlah cecair yang digunakan adalah kecil. Jumlah keseluruhan cecair tidak boleh melebihi 1.3 liter. Ini juga termasuk air dari sup dan minuman. Makanan dengan kolesterol tinggi, ketumpatan tinggi dan bahan-bahan nitrogen bahan ekstraktif. Pesakit mesti bersedia untuk fakta bahawa dia harus menyerah hidangan keras dan mencerna. Semua produk mesti diproses tanpa penggunaan menggoreng. Setiap produk yang dibenarkan menggunakan badan dan menyediakan tenaga dan pemakanan.

Asas diet ketika mengambil warfarin harus bubur, direbus dalam air, tanpa garam.

Bijir dibolehkan:

  • soba
  • barli;
  • beras
  • oat;

Anda boleh makan pasta. Tetapi mereka harus tanpa aditif dalam bentuk alga atau bayam yang sama. Dalam diet, anda boleh memasukkan kentang, tetapi hanya rebus. Dari produk roti - keropok rai atau roti diet. Ia hanya perlu untuk memeriksa sama ada terdapat sebarang vitamin dan mineral tambahan di dalamnya. Adalah wajar bahawa roti itu tanpa mereka.

Selain bijirin, diet melibatkan penggunaan sejumlah besar serat. Sumbernya adalah sayuran segar, buah-buahan dan sayuran. Hanya mengecualikan buah-buahan masam. Diet semasa mengambil warfarin harus meneruskan penggunaan pokok produk tumbuhan.

Tidak kurang popular dengan diet ini akan menjadi ikan, tetapi hanya jenis rendah lemak. Arnab sempurna dan daging ayam. Sekiranya terdapat lemak yang kelihatan di dalam daging, ia mesti dikeluarkan. Ia tidak boleh diterima untuk makan daging dengan penambahan sos. Pada hari dibenarkan makan telur. Ia boleh dimasak atau dibakar.

Produk tenusu tidak sepatutnya menjadi lemak. Diet membolehkan penggunaan minyak tanpa lemak dan tidak lemak. Tetapi ia dibenarkan untuk makan dalam kuantiti yang kecil. Produk tenusu mana yang akan berguna untuk penyakit jantung dan saluran darah? Keju kotej, tidak hanya lemak dan tidak masam.

Pemakanan pecahan

Sangat penting untuk tidak makan terlalu banyak. Ini adalah satu lagi prinsip diet dengan warfarin. Keseluruhan jumlah makanan yang dimakan dibahagi kepada enam majlis. Adalah wajar bahawa masa makan tetap dan tidak berubah. Antara perjumpaan perlu mengambil masa sekurang-kurangnya tiga jam. Bahagian dengan diet ini tidak boleh menjadi besar. Pakar pemakanan mengesyorkan makan sekurang-kurangnya 400 gram. makanan. Nutrisi pecahan adalah perlu untuk memastikan bahawa beban pada pencernaan dan sistem lain adalah minimum.

Produk Terlarang

Kerana penerimaan warfarin, banyak produk mesti dilupakan. Malangnya, pengharaman pertama sekali mendapat pastri dan produk tepung lain. Puff pastry sangat disukai oleh banyak orang, semakin sukar untuk menolak. Kek, cookies, biskut - semua ini dilarang. Dan coklat dan derivatifnya mesti dikecualikan sepenuhnya dari diet.

Sosej, sosej, lemak babi. Daging makanan ikan dan daging harus sepenuhnya dikecualikan daripada diet. Sup perlu dimasak dalam ayam dan sayur-sayuran. Sisa-sisa sup adalah dilarang. Kita perlu menghapuskan keju. Hanya satu jenis keju yang dibenarkan - ricotta, dengan kandungan lemak tidak melebihi 5%. Sauerkraut, sayur-sayuran dalam perapan, dan kacang dan kacang adalah dilarang. Sayuran tidak dibenarkan untuk makan bayam, lobak, lobak, kubis, bawang putih, bawang, kemaluan. Buah jeruk tidak sepenuhnya diharamkan, tetapi mereka tidak digalakkan untuk makan banyak.

Minuman terlarang

Pertama sekali, milkshake diharamkan kerana fakta bahawa mereka mengandungi sejumlah besar lemak dan gula. Anda tidak boleh menggunakan kopi segera dan semula jadi, koko. Susu dan krim tidak boleh ditambah kepada teh. Alkohol adalah berbahaya dan ditolak oleh semua diet terapeutik. Tenaga yang diharamkan dalam penyakit jantung dan saluran darah.

Minuman yang dibenarkan

Apabila minum teh, kompos buah-buahan kering, decoctions herba, perlu ingat tentang mengehadkan jumlah cecair.

Makanan kalori

Lebih tepat mengenai produk yang perlu dikecualikan dari diet akan memberitahu doktor yang hadir. Memandangkan diet selain peruntukan umum, mesti mengambil kira kesihatan pesakit dan ciri-ciri individu tubuhnya. Pada hari badan perlu menerima sehingga 2595 kcal. Pastikan untuk mengenakan had ke atas jumlah protein kepada 85 g, separuh daripadanya mesti protein haiwan. Lemak sehari boleh dimakan hingga 67 gram. Daripada jumlah ini, sayuran 18 gram. Bahagian karbohidrat ialah 405 gram.

Jangan sesekali kita terpaksa meninggalkan sebilangan besar hidangan kegemaran. Dan dengan set produk yang dibenarkan, anda boleh memasak banyak hidangan sampingan yang lazat, kursus pertama dan kedua.

INR (sikap normal antarabangsa): apakah itu, pengukuran, norma, kawalan

Kajian kompleks prothrombin tidak selalunya berakhir dengan penentuan masa prothrombin atau prothrombin oleh Kvink. Dalam kes-kes lain, untuk mendapatkan gambaran penuh, para doktor menganggapnya susah untuk memperluaskan kajian keupayaan sistem hemostasis menerusi penunjuk seperti INR (nisbah dinormalkan antarabangsa), yang merupakan sebahagian daripada ujian prothrombin dan sering ditetapkan bersama dengan analisis makmal lain - APTT (mengaktifkan sebahagian tromboplastin ).

Pada dasarnya, kes yang memerlukan penentuan INR adalah penggunaan antikoagulan tidak langsung (Warfarin, Finilin, Varfarex, Sincumar, dan lain-lain).

INR dalam ujian darah

INR dalam ujian darah adalah penunjuk makmal fungsi sistem hemostasis, mencerminkan nisbah nilai masa prothrombin (PTV) kepada nilai-nilai penunjuk ini (PTV) seseorang yang sihat.

INR menunjukkan sama ada pesakit mempunyai kecenderungan untuk meningkatkan pembentukan bekuan darah dan perkembangan keadaan thromboembolic atau, sebaliknya, untuk mengurangkan koagulasi dan pendarahan, kerana penurunan kebolehan hemokoagulasi juga boleh mengakibatkan komplikasi serius walaupun dengan kerosakan tisu kecil.

Norma sikap dinormalisasi antarabangsa pada orang yang sihat cenderung kepada 1 dan berada dalam pelbagai nilai dari 0.7 hingga 1.3.

Bagi norma individu lelaki dan wanita, bagi orang yang sihat tidak ada perbezaan, sama seperti penggunaan antikoagulan untuk tujuan terapeutik atau profilaksis - norma untuk jantina tidak mempunyai perbezaan.

Sementara itu, kita tidak sepatutnya lupa bahawa kontraseptif, yang wanita separuh indah manusia, yang berada dalam usia reproduktif (untuk mengelakkan kehamilan yang tidak diingini) atau terapi penggantian hormon yang ditetapkan untuk membetulkan pembetulan hormon, dapat mengurangkan sikap dinormalisasi antarabangsa dan mewujudkan risiko trombosis pada wanita. latar belakang dalam menopaus.

Peningkatan pembentukan bekuan darah di dalam saluran darah pesakit muda yang menderita cacat jantung, orang selepas 50 tahun akibat usia dan perubahan hormon, atau pesakit yang menjalani pembedahan untuk penggantian injap jantung, penuh dengan risiko membina keadaan berbahaya thromboembolic (infarksi miokardium, tromboembolisme pulmonari, stroke iskemia ).

Untuk mengelakkan masalah seperti itu, orang yang berisiko, iaitu, mempunyai patologi, disertai dengan peningkatan trombosis, ditetapkan ubat-ubatan yang mempromosikan penipisan darah dan pembubaran convolutions, contohnya warfarin dan analognya (antikoagulan tidak langsung). Selepas beberapa penyakit (embolisme paru, infark miokard) atau campur tangan pembedahan, pesakit tidak mempunyai bahagian dengan ubat penipisan darah - antikoagulan tidak langsung, yang dia ambil setiap hari (!) Pada masa yang sama (17.00).

Apabila mengambil warfarin dalam hati pesakit, menghalang sintesis faktor koagulasi yang memerlukan penyertaan vitamin K (II, VII, IX, X) berlaku dengan mengganggu metabolisme kedua (Vit K). Dengan mengurangkan kandungan komponen pembekuan, pembentukan gumpalan melambatkan.

Apabila menerima warfarin dan antikoagulan yang tidak langsung, INR dan prothrombin lebih kerap ditetapkan oleh Kvik, manakala gabungan PTI dan INN, jika digunakan, lebih kerap daripada kebiasaan daripada mendapatkan maklumat lengkap. Dengan sendirinya, indeks prothrombin (IPT) tergolong dalam ujian abad yang lalu, yang belum menyerahkan kedudukan mereka dalam kes individu, tetapi ketika memeriksa INR, indeks prothrombin tidak masuk akal.

Dalam ujian prothrombin, penunjuk lain adalah penting - prothrombin Kvik, yang berkait rapat dengan INR: dengan peningkatan INR, Prothrombin dalam Kvik menurun atau, sebaliknya, penurunan tahap INR sepadan dengan nilai prothrombin yang tinggi.

Apabila ditetapkan oleh INR. Keputusan penyahkodan

Nisbah dinormalisasi antarabangsa bukan ujian indikatif, seperti prothrombin. INR ditetapkan untuk tanda-tanda, yang termasuk:

  • Menyediakan pesakit untuk pembedahan (halangan adalah nilai di bawah 0.85 dan ke atas 1.25);
  • Kehamilan (normal 0.8 - 1.25);
  • Diagnosis APS (sindrom antiphospholipid - antara lain ujian makmal);
  • Terapi antikoagulan untuk embolisme pulmonari, infark miokard, pencegahan keadaan thromboembolic dalam kecacatan jantung dan trombosis urat dalam selepas campur tangan pembedahan (zon nilai normal - 2-0-3.0);
  • Profilaksis Thromboembolism selepas injap jantung prostetik - aorta (norma adalah dari 2.0 hingga 3.0) dan mitral (norma adalah 2.5-3.5) (penggunaan antikoagulan tidak langsung).

Pengekodan dilakukan berdasarkan julat nilai normal bagi setiap keadaan dan bagi setiap pesakit tertentu, untuk kadar 2.0 - 3.0 apabila mengambil warfarin juga, sedikit sebanyak, menunjukkan: satu pesakit harus disimpan di peringkat INR lebih dekat kepada 2.0, dan yang lain, dan kira-kira 3.0, adalah normal. Perlu diingatkan bahawa menafsirkan analisis (INR), sama seperti penunjuk lain coagulogram, dilakukan oleh doktor, terutama berkaitan dengan kajian sistem hemostasis semasa kehamilan.

Jika pembaca sedar, pengukuran INR adalah sepanjang masa yang berkaitan dengan penggunaan antikoagulan tidak langsung. Dan bagaimana pula dengan antikoagulan langsung, yang juga digunakan untuk mencegah hiperakaagulasi? Antikoagulan langsung tidak mempunyai kesan ke atas hasil hubungan yang normal di peringkat antarabangsa.

Mungkin, pesakit akan dengan cepat berurusan dengan penyahkodan analisis, jika nilai normal bagi setiap negeri dibentangkan dalam jadual:

Lelaki yang sihat daripada kedua-dua jantina

Pesakit mengambil antikoagulan langsung (heparin, hendap, hirugen, dan lain-lain)

Pesakit yang menggunakan antikoagulan tidak langsung (warfarin, neodicoumarin, fenilin, dll)

Pesakit selepas pembedahan (injap jantung prostetik) dan dengan AFS

Untuk rawatan hipertensi, pembaca kami berjaya menggunakan ReCardio. Melihat populariti alat ini, kami memutuskan untuk menawarkannya kepada perhatian anda.
Baca lebih lanjut di sini...

Adalah jelas bahawa penunjuk lelaki dan wanita yang sihat berbeza dengan ketara daripada mereka ketika mengambil warfarin dan antikoagulan lain tidak langsung atau dengan adanya penyakit tertentu yang disertai oleh penurunan hemokoagulasi. Bagaimanapun, norma-norma wanita semasa kehamilan (biasanya mengalir) atau menggunakan antikoagulan langsung bertindak secara praktikal tidak melampaui pelbagai nilai yang sama pada orang yang sihat.

Isyarat INR...

Penyimpangan sikap dinormalisasi antarabangsa pada orang yang tidak menggunakan antikoagulan tidak langsung sebagai terapi atau pencegahan trombosis dan yang menganggap diri mereka sihat menunjukkan bahawa ada sesuatu yang salah dalam tubuh mengenai sistem hemostasis:

  1. Peningkatan dalam nilai INR menunjukkan terdapat penurunan pembekuan darah (hypocoagulation), yang boleh dikembangkan dengan kekurangan kongenital faktor pembekuan, kekurangan vitamin K, kerosakan hati, gangguan gastrointestinal, gangguan penyerapan lipid, kesan sampingan ubat-ubatan (ubat antibakteria, hormon, ubat-ubatan dari gout, steroid anabolik) dan mengancam berlakunya pendarahan, kedua-dua luaran dan dalaman (INR = 6.0 - penunjuk kritikal). Dengan hipertensi arteri, proses ulseratif saluran gastrousus, keadaan patologi sistem vaskular dan buah pinggang, seperti tahap INR yang tinggi adalah sebab untuk kemasukan ke hospital kecemasan di hospital. Semasa mengandung, peningkatan nilai penunjuk dan penurunan kepekatan prothrombin oleh Kvik memberi amaran bahaya pendarahan;
  2. Pengurangan dalam nilai INR mungkin menunjukkan ralat teknikal semasa pengumpulan darah (dari kateter yang dipasang di pusat urat) atau penyimpanan jangka panjang. Sekiranya semua peraturan untuk mengendalikan darah diperhatikan, maka ada alasan untuk mempercayai bahawa INR memberi isyarat kepada beberapa gangguan dalam badan, yang mungkin: perubahan dalam hematokrit, peningkatan kandungan antitrombin III, kesan sampingan diuretik, ubat anticonvulsant dan ubat-ubatan yang mengandungi hormon (dalam termasuk pil kontraseptif). Penurunan dalam nilai INR semasa kehamilan di bawah tahap yang dibenarkan (dan peningkatan kandungan prothrombin Kvik) menunjukkan bahawa terdapat perkembangan komplikasi thromboembolic.

Perubahan dalam INR apabila mengambil warfarin di atas atau di bawah nilai yang ditetapkan (norma adalah 2.0 - 3.0) menunjukkan bahawa dos ubat penipisan darah tidak sesuai dengan pesakit ini dan harus dilaraskan lagi.

Pemeriksaan INR, yang sesuai

Pesakit yang menjalani rawatan dengan antikoagulan (tidak langsung) di bawah keadaan pesakit diuji setiap hari. Sekiranya doktor mencatatkan kestabilan keputusan, maka pesakit dipindahkan ke pengukuran mingguan INR. Memandangkan pelepasan dari hospital bukanlah sebab untuk pembatalan antikoagulan tidak langsung (penerimaan mereka berlangsung selama bertahun-tahun), pemantauan INR di rumah dilakukan pada pertama kali setiap 14-20 hari. Pesakit, jika keadaan membenarkan, datang ke makmal poliklinik di tempat kediaman atau pekerja yang bertanggungjawab ke atas ujian yang datang ke rumah, ambil darah untuk mengukur dan menguraikan hasilnya mengikut norma yang ditetapkan untuk patologi ini.

Pesakit yang menerima antikoagulan tidak langsung dapat dikurangkan: oleh itu seringkali darah diambil hanya pada permulaan rawatan, maka, apabila keputusan ujian menstabilkan, pesakit perlu sentiasa terikat dengan makmal (1 kali sebulan, 1 kali dalam 2 bulan). Walau bagaimanapun, sebarang perjalanan, walaupun jarak jauh (500 km) dan perubahan cara hidup biasa, mesti terlebih dahulu dirundingkan dengan doktor anda (dengan mengambil kira INR).

Apabila mengambil warfarin dan ubat-ubatan yang sama, pesakit sentiasa berhubung dengan klinik dan doktor yang tahu apa ubat lain pesakit mengambil. Bolehkah mereka menjejaskan keputusan sistem hemokoagulasi? Sudah tentu, jika doktor mendapati ubat-ubatan ini yang mempengaruhi pembekuan darah, mereka akan dibatalkan sebelum analisis. Sebagai peraturan, orang-orang yang menggunakan antikoagulan tidak langsung untuk tujuan prophylactic sedar tentang ujian itu sendiri, dan peraturan untuk pensampelan darah (mereka mengambil darah dari vena) dan kawalan INR di rumah, dalam kebanyakan kes mereka mematuhi jadual, tanpa kesulitan saya sendiri, tiada pekerja kesihatan.

Analisis luar biasa

Malangnya, pesakit yang terpaksa mengambil antikoagulan untuk masa yang lama, serta orang yang sihat, tidak diinsuranskan terhadap pelbagai keadaan yang tidak diduga, serta dari situasi yang memerlukan perubahan dalam cara yang biasa. Sebab untuk mengukur INR yang tidak dijadualkan adalah:

  • Proses jangkitan yang sejuk atau akut yang berpanjangan;
  • Keperluan untuk menyesuaikan rawatan penyakit bersamaan;
  • Perubahan zon iklim (penerbangan, bergerak ke jarak jauh);
  • Perubahan dalam pemakanan, kerja dan rehat, senaman;
  • Pendarahan (hidung, gingival, pada wanita - haid yang berlimpah), jangka panjang - dengan kerosakan kecil pada kulit;
  • Kemunculan darah dalam tinja, air kencing, dada, muntah;
  • Semasa tempoh terapi antikoagulan - rasa sakit pada sendi, disertai dengan bengkak dan pemadatan, semasa tempoh terapi antikoagulan.

Oleh itu, seseorang yang bergantung kepada penipisan darah harus sentiasa ingat bahawa apa-apa perubahan dalam hidupnya adalah alasan untuk memeriksa sikap yang dinormalisasi antarabangsa.

Tiada panik...

Pesakit yang dihantar untuk mengukur INR berkali-kali (dan sentiasa) biasanya menyedari semua subtleties analisis, tetapi orang yang baru memulakan "kehidupan baru" (dengan antikoagulan tidak langsung) boleh diintimidasi jika mereka diminta untuk mengulangi kajian tersebut. Tidak sepatutnya ada kesimpulan panik dan kesini dalam kes seperti ini, mungkin analisis tidak berfungsi dengan alasan di luar kawalan pesakit. Sebagai contoh, faktor-faktor berikut boleh memesongkan nilai penunjuk:

  1. Darah yang diambil dari urat dan diletakkan di dalam tiub dengan antikoagulan tidak cukup bercampur (gumpalan terbentuk di suatu tempat);
  2. Darah diambil dari kapal kapilari (bukan venous) untuk menentukan nisbah normal normal antarabangsa, akibat daripada tromboplastin tisu yang disuntik, yang menghantar kursus peristiwa di sepanjang jalan yang salah;
  3. Pengendalian sampel yang tidak betul dan hemolisis berikutnya membawa kepada penyelewengan hasil kajian.

Pekerja kesihatan sendiri biasanya mencari kesilapan mereka, dengan menyatakan bahawa hasilnya jelas diputarbelitkan, dan tidak tergesa-gesa untuk menguraikan.

Akhir sekali, perlu diingatkan bahawa INR tidak memerlukan persediaan khas oleh pesakit (diet dan gaya hidup dengan cara yang biasa), bagaimanapun, ubat-ubatan yang digunakan dalam comorbidities dan mampu mengubah keputusan analisis harus dikecualikan. Walau bagaimanapun, ini pasti memberitahu doktor.